内镜下置入覆膜支架治疗食管早癌内镜下黏膜剥离术后出血1例

李相林,黄星,林军

本病例为食管早癌患者，内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)切除成功，但术后创面弥散性出血，使用电凝止血、药物喷洒止血及钛夹止血等无效后，使用内镜下放置覆膜支架压迫止血成功，避免了外科开胸手术，而且创伤小，恢复快，对于难治性食管ESD术后创面出血是一种有效的探索和尝试。

1 资料与方法

患者男，80岁，因“食管早期恶性肿瘤”入院。患者两年前开始无明显诱因出现间断腹痛，为中腹部隐痛，运动时腹痛加重，平躺时好转，伴腹胀，无发热、反酸、嗳气、心慌、胸闷、腹泻不适，未予以特殊处理。于2018年6月13日前往我院住院治疗，入院后完善CT、心脏彩超、胃镜等相关检查，其中胃镜示：距门齿约32～34 cm食管左侧壁可见斑片状粗糙，NBI+ME下示IPCL呈B1型，局部可见B2型，并取病检，见图1。镜下诊断：食管黏膜病变性质待查。2018年6月18日病理示：局部黏膜呈高级别鳞状上皮内瘤变。患者及家属商量后出院并准备择期手术。2018年7月30日患者入院，拟行ESD。完善术前检查后患者于2018年8月3日在内镜中心全麻插管下行ESD术，手术简单过程：附送水内镜下前置透明帽，Dual刀在食管病变外周边缘约0.5 cm标记，黏膜下注射甘油果糖+美兰+肾上腺素混合液，病变抬举良好，Dual刀沿标记外0.5 cm环周切开至黏膜下，于黏膜下逐步剥离病变，术中创面易渗血，边剥离病变边间断止血钳电凝止血，术后创面依旧渗血，予以电凝止血、钛夹封闭部分创面、去甲肾上腺素混合液喷洒止血稍好转，留置胃管，见图2。考虑患者手术时间较长，年纪较大，血小板、血红蛋白均低，再次出血可能性大，病情危重，与家属充分沟通后转入ICU严密观察。于当天夜间患者胃管内引流出大量血性液体，约700 mL，血气示血红蛋白5.9 g,考虑创面进行性出血，与家属沟通，可能拟行外科手术止血治疗，急请胸外科和胃肠外科专家会诊，会诊意见决定：患者年纪较大，一般情况较差，目前处于失血休克中，外科手术风险极大，不建议行开胸手术。遂ICU床边再次进镜观察，胃内可见大量血液，发现创面依旧弥散性出血，讨论后决定内镜下放置覆膜支架压迫止血，与家属沟通后，给予南京微创覆膜支架(直径2.0 cm,长10 cm)放置距门齿28～38 cm处，操作顺利，观察支架位置良好，反复冲洗未见明显渗血，见图3。

图1内镜检查所见 A:富士内镜白光模式下的食管早期癌；B：奥林巴斯内镜NBI+ME模式下的食管早期癌

2 结果

支架置入第2天早床边观察患者，血压稳定，血红蛋白上升，逐步好转后转入普通病房。患者于支架置入1月后来院复查，胃镜下见支架位置良好，食管病变处无狭窄、出血，给予异物钳取出支架，创面愈合良好，可见4枚钛夹残留，见图4。

3 讨论

食管癌是较为常见的消化道癌症, 世界范围内食管癌的发病率和致死率在常见癌症中分别排第8位和第6位[1]，我国食管癌发病率和病死率均居世界之首, 每年约15万人死于此病, 占全部恶性肿瘤死亡人数的1/4[2]，早期切除是治疗食管癌的有效措施。传统切除术为外科开胸或胸腔镜开放切除, 该方式创面大、术中出血量大、恢复时间长、术后感染几率高。

图2 术中内镜操作 A：Dual刀周围标记病变；B：ESD术中创面渗血；C：术后胃管的置入

图3 金属覆膜支架置入

图4创面复查 A：3个月后复查创面；B：支架取出后创面恢复良好

随着内镜技术的发展，ESD目前已经成为公认的包括食管早期癌在内的消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法[3]，该治疗方式具有切除效果好、术中出血量小等优点, 免去了开腹手术及器官切除的痛苦, 同时其远期效果也较好[4],但术后穿孔、出血、感染等为其主要的并发症[5]，其中创面无法控制的出血进程快，严重者可造成失血性休克，危及生命。近年来腹膜支架被应用到良、恶性食管狭窄[6]，食管气管、纵隔瘘[7]，ESD术后的穿孔堵塞[8]，急性食管静脉曲张破裂出血的压迫止血[9]等治疗，都取得较好的效果，但未见报道运用食管ESD术后创面压迫止血紧急治疗当中。

一般情况下ESD术后出血经电凝止血、禁食、药物止血等支持治疗能缓解，但ESD术中、后创面因难以找到出血点或出血量较大时，内镜下视野受限制，情况危急，通常转外科急诊手术。此患者年纪较大，病情危重，创面较多血液及钛夹残留，严重影响视野，再次内镜下电凝止血或钛夹止血困难大，效果不确定，并且不宜行外科手术治疗，为了抢救患者的生命，尽早尽快给予创面止血，减少出血的时间，遂采用金属覆膜支架置入创面出血处给予压迫创面，止血成功，效果明显。

此方法免去患者外科手术的风险及创伤，痛苦少、操作时间短、恢复快，抢救了患者的生命，缩短住院时间，提高了患者的生存质量，对于难治性食管ESD术后创面出血，金属覆膜支架置入压迫止血有一定临床价值。