持续质量改进对提高精神专科护理文件书写质量的效果分析

王海丽 李冬杰

（沈阳市精神卫生中心，辽宁 沈阳 110168）

护理文件的书写，包括填写体温单、处理医嘱、护理记录单、病区交班报告等[1]。本文中的护理文件仅指随归档病历放置的护理告知书、体温单、医嘱单、护理记录单。经济快速发展的今天，患者的维权意识也不断提高和进入膨胀期，随之而来的医疗纠纷也在不断增加，而归档病历的护理文件也同时成为了《医疗事故处理条例》的出台后举证倒置重要的法律依据之一。只有认真对待各项记录的书写，对患者住院期间的病情、治疗、护理做好及时、完整、准确、真实的记录，才能为法律提供有效的依据并保护医患双方的合法权益[1]。因此抽取了我院2016年和2017年2年的归档病历的护理文件书写的年合格率情况进行比较，以判定持续质量改进对提高精神专科护理文件书写质量的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：随机抽取我院归档病历2016年1月至2016年12月200本为对照组和2017年1月至2017年12月200本为研究组，两组病历皆包括完整的护理告知书、体温单、医嘱单、护理记录单，住院时间为1个月以上，3个月以内。

1.2 方法：两组中对照组采用常规PDCA循环管理方法，研究组除采用常规PDCA循环管理方法外，成立了护理文件质控组，并设置了高级职称的护理专家专人负责质控归档病历护理文件，加强了归档护理文件管理。两组护理文件按质控标准总分皆设置为100分，95分以上为合格。对两组护理文件合格率进行比较，判定持续质量改进措施对提高精神专科护理文件的书写质量的效果。

2 结 果

见表1。

表1 持续质量改进实施前后的护理文件书写质量合格率比较（n，%）

由表1可见，通过持续质量改进，使归档病历护理文件合格率由95.5%提高到99%。

3 讨 论

医疗护理记录是具有法律效应的文件，是为法律所认可的证据。凡涉及医疗纠纷、人身伤害等诉讼案件，调查处理时都要将病案、护理记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任[1]。因而讨论提高精神专科护理文件书写的持续质量改进，很有必要。现报道如下：

3.1 制定符合精神专科需要的护理文件书写要求，明确各项护理文件书写质控标准并培训。①护理部依据《沈阳市护理表格文书书写要求》制定了符合精神专科使用的《精神专科护理表格文书书写要求》。《精神专科护理表格文书书写要求》仅在《沈阳市护理表格文书书写要求》的基础上根据精神专科护理特色进行了修订，如精神专科新入院患者护理记录的书写频次等。明确了本院精神专科护理文件书写应遵循的标准。②根据《精神专科护理表格文书书写要求》，制定详细的质量控制标准下发各科室，再下发、传达到每名护士。

3.2 培训：①为了尽快使护士掌握《精神专科护理表格文书书写要求》，公示出台后即安排各层级护士培训，以便使护士充分掌握如何应用。②积极开展各层级护士的业务培训及相关法律知识培训，认真学习专业知识及相关法律条文，提高自身业务素质。以促进护士在护理活动中的慎独精神，提高护士的法律意识、个人素养。③培训护士在护理文件书写过程中应具有高度的法律敏感性，护理文件的书写及日常护理活动要符合法律、法规、规章制度要求、护理规范、常规等。《医疗事故处理条例》第三十一条医疗事故技术鉴定书应当包括的主要内容第四条医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规[2]。广大护士应充分认识到，护理文件是举证倒置重要的法律文书，应保证护理文件的客观、真实、准确、及时、完整，符合以上要求。④加强工作中的沟通。医-护、护-护、护-患之间等，护士应主动参与到每日医师的查房的活动中，及时与医、护、患有效沟通了解病情变化，及时记录，保证护理记录的准确性和真实性。

3.3 加强环节质控管理：应用PDCA循环管理实现护理三级质控，即科室护士长一级质控—科系护士长二级质控—护理部三级质控。①科室一级护理文件质控：注重护理记录的自我质控，每班交接前认真回忆整理本班次工作内容，执行医嘱情况等，发现疏漏及时补记。护士完成护理记录书写后，认真检查发现不当及时修改，不能确定的及时向上级护士请教，确认无误后再签名；相邻班次护士适当互检。把好护理文件书写第一关。科室质控组组长也要严格质控，重要患者重点检查，把好科室第二关。科室护士长做好环节质控并把好护理文件归档前的最后一关，护士长定期对护理文件书写质量进行检查，及时纠偏，做好归档前的整理和质控，特别是重点患者（如重症、潜在纠纷患者、死亡患者等）的护理文件。②科系二级护理文件质控：科护士长定期检查和不定期抽查护理文件书写情况，将检查结果汇总、分析上报护理部。③护理部三级护理文件质控：护理部成立护理文件质控组，定期检查和不定期抽查护理文件书写情况，随时接受临床科室关于护理文件书写的咨询，及时给予指导、纠偏。

3.4 加强护理文件终末质控：在病案室设立高级职称的护理专家对归档后的护理文件严格质控，把好归档护理文件的终末质控关。并将质控结果汇总分析上报护理部。

3.5 各级护理文件质控人员将出现的问题每月分别汇总、分析、上报质控结果给护理部，护理部每月召开护理质量分析会，护理文件质控组汇总分析后统一在护士长会议上公布，并下发到各科室，由科室护士长传达到每名护士，直至下次检查追踪完成，对不能达到目标的问题进行分析，连同出现的新问题进入下一循环。各级质控结果落实到个人，与科室护士、护士长年终考评及当月绩效考核挂钩。

3.6 根据精神科护理的临床需要持续改进护理文件相关的各项规章制度，做到与时俱进，减少和避免护理文件书写中的不合理因素，保证护理文件书写准确性、真实性。

综上所述，采取各种持续改进措施能够有效的提高精神专科护理文件书写质量，有利于保护医患双方利益，提高护理文件在医疗纠纷中的可靠性。