补肾活血泄浊法治疗老年慢性肾脏病的临床疗效

陈盼 陈继红 王旭方 许陵冬

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

慢性肾脏病(CKD)是由多种慢性肾脏疾病进行性发展的最终结局，其病程迁延，预后较差，我国2012年数据提示CKD发病率为10.8%，年龄作为独立影响因素，对 CKD的患病率起着至关重要的影响〔1〕。研究显示〔2〕，年龄>64岁老年人CKD患病率23.4%～35.8%，年龄>70岁老年人患病率>40%。老年CKD具有患病率高、知晓率低、诊断困难、病因复杂、并发症多的特点〔3,4〕。现代医学主要以对症治疗为主，仍然还存在一些难以解决的问题，本研究观察补肾活血泄浊法治疗老年CKD的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取江苏省中医院肾内科2017年4月至2018年1月CKD非透析患者共68例，其中男39例(57.4%)，女29例(42.6%)。年龄60～69岁23例，70～79岁26例，≥80岁19例，平均年龄(72.47±6.93)岁。CKD 2期3例，CKD 3a期4例，CKD 3b期9例，CKD 4期27例，CKD 5期25例。原发病为高血压肾病23例(34%)，糖尿病肾病21例(31%)，慢性肾小球肾炎13例(19%)，多囊肾2例(3%)，其他9例(13%)。将68例老年CKD患者按治疗12 w后血肌酐(Scr)的变化分为A、B组，治疗12 w后血Scr下降者定义为A组，治疗12 w后血Scr上升者定义为B组。A组48例，B组20例。A组平均年龄(75.46±8.57)岁，B组平均年龄(74.25±7.60)岁，两组年龄差别无统计学意义(P>0.05)。A组CKD 2期16例，CKD 3a期19例，CKD 3b期7例，CKD 4期3例，CKD 5期3例；B组CKD 2期9例，CKD 3a期8例，CKD 3b期2例，CKD 4期1例，CKD 5期0例。两组CKD分期差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2病例选择 (1)纳入标准：①符合2012年国际改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)《CKD评估与管理临床实践指南》〔5〕的CKD临床诊断；②年龄≥60岁，性别不限。(2)排除标准：①不配合或不同意进入本研究者；②合并心、肝、脑、造血系统等严重原发病，且处于急性加重期者；③合并急性严重感染病灶者；④由于各种原因已接受腹膜透析、血液透析或肾移植者。

1.3治疗方法

1.3.1基础治疗 给予低盐、低脂、优质低蛋白饮食。控制血压、血糖，根据患者具体病情，纠正水、电解质及酸碱平衡，纠正贫血，合并水肿、高凝状态者对症治疗。

1.3.2补肾活血泄浊方 由生黄芪15 g，潞党参15 g，炒白术15 g，淮山药15 g，山萸肉12 g，菟丝子10 g，六月雪15 g，土茯苓15 g，石韦15 g，炒当归10 g，红花10 g组成。临床随症加减：肾气虚加杜仲15 g，川断15 g；阳虚者加仙灵脾10 g，巴戟天10 g；肝肾阴虚者去黄芪、党参，加女贞子15 g，墨旱莲15 g，枸杞子15 g，生地12 g；气血两虚者加白芍15 g，熟地10 g；伴有水肿加玉米须30 g，葫芦瓢30 g；瘀血征象明显者加川芎10 g，丹参15 g，莪术10 g。水煎服；1剂/d，分早晚2次温服，疗程为12 w。

1.4观察指标 (1)治疗前后中医症状积分。(2)治疗前后实验室指标：主要指标：血Scr、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、胱抑素(Cys)C，估算肾小球滤过率(eGFR)；次要指标：血浆白蛋白(Alb)、血浆前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)；实验室指标4 w复查1次，共观察12 w。

1.5疗效评价 疗效评价标准参考文献〔6〕制定的慢性肾衰竭疗效评价标准。总稳定率=(显效+有效+稳定)/总例数×100%。

1.6统计学方法 采用SPSS21.0软件进行χ2检验、t检验、非参数检验。

2 结 果

2.1治疗前后疾病疗效比较 随着治疗时间的延长，疾病稳定率上升，见表1。

表1 不同治疗时间患者总稳定率(n,n=68)

2.2不同CKD分期与疾病疗效的关系 不同CKD分期患者治疗12 w后疗效差异具有统计学意义(P<0.01)。随着CKD分期增加治疗后疾病总稳定率随之下降。见表2。

表2 不同CKD分期治疗12 w后疗效比较(n)

2.3治疗前后中医临床症状积分比较 治疗前、治疗4 w、治疗8 w、治疗12 w中医症状总积分分别为(17.82±4.26)分、(12.51±4.28)分、(9.85±4.04)分、(8.71±3.39)分。治疗后中医症状总积分较治疗前明显下降(P<0.001)。其中腰膝酸痛、倦怠乏力、纳呆腹胀、恶心呕吐、水肿、大便干结症状积分较治疗前显著下降(P<0.05)，见表3。

2.4治疗前后实验室指标比较 见表4。CKD 2～3期患者治疗12 w后eGFR、PA较治疗前显著升高(P<0.05)，其余实验室指标治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。CKD 4期患者治疗4 w Hb较治疗前下降，治疗8 w后Scr较治疗前上升，治疗4 w、治疗8 w后Alb均较治疗前下降，差异均具有统计学意义(P<0.05)，治疗12 w后各项指标前后差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 治疗前后中医主症积分分)

与治疗前比较:1)P<0.05；同表4，表6

组别nBUN(mmol/L)Scr(μmol/L)CysC(mg/L)Egfr〔ml/(min·1.73 m2)〕UA(μmol/L)Alb(g/L)PA(mg/L)Hb(g/L)CKD 2～3期 16治疗前9.44±2.13115.84±28.341.55±0.3546.70±13.39402.73±104.7836.61±6.96212.06±63.37124.19±17.37治疗4 w11.15±4.99122.59±43.921.59±0.4548.15±21.05420.55±127.6935.75±7.12224.93±49.72119.13±27.41治疗8 w9.66±2.44125.60±52.811.53±0.5046.34±18.24399.31±81.9736.04±5.15215.81±70.42120.88±17.71治疗12 w10.92±4.25113.71±50.751.44±0.6159.08±22.261)412.36±100.1235.91±6.21244.75±55.951)120.44±23.19CKD 4期 27治疗前14.92±3.56222.80±56.662.63±0.3821.04±3.65506.24±136.1834.47±4.17211.4±64.1196.93±17.20治疗4 w16.64±4.24243.46±106.032.82±0.8020.81±7.94456.28±97.2932.64±3.721)211.56±56.4190.78±21.491)治疗8 w17.30±4.94275.9±137.571)2.84±1.1319.92±7.12489.09±112.6533.0±3.451)211.15±51.6093.63±22.46治疗12 w15.43±2.96240.15±106.412.66±0.5521.00±6.01494.52±85.8233.90±3.24218.22±47.9996.15±20.57CKD 5期 25治疗前24.68±7.74427.64±132.254.18±0.8310.27±2.78497.26±80.9233.83±5.13231.74±49.0183.48±14.18治疗4 w20.29±4.52424.68±138.984.14±1.1410.90±4.33459.79±107.8633.38±4.61216.08±57.1382.26±14.30治疗8 w21.29±5.36437.92±104.914.24±1.5810.20±2.82473.61±74.2833.11±4.79215.04±72.0981.40±13.28治疗12 w24.54±7.58459.27±207.154.11±1.0210.72±4.34471.37±101.3641.43±4.27240.96±54.5281.40±15.03

CKD 5期患者治疗前后实验室指标差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5原发病对肾功能的影响 A组高血压肾病21例(43.8%)，糖尿病肾病11例(22.9%)，慢性肾小球肾炎9例(18.8%)，多囊肾1例(2.1%)，其他6例(12.5%)；B组高血压肾病2例(10.0%)，糖尿病肾病10例(50.0%)，慢性肾小球肾炎4例(20.0%)，多囊肾1例(5.0%)，其他3例(15.0%)，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6血UA对肾功能的影响 治疗前B组血UA显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后A组血UA较治疗前升高，B组血UA较治疗前下降，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.7PA对肾功能的影响 治疗前A组PA低于B组，但差异不具有统计学意义(P>0.05)；治疗后A组PA较治疗前显著升高(P<0.05)。见表6。

表5 预后与血UA的关系

与A组比较：1)P<0.05

表6 预后与PA的关系

3 讨 论

老年CKD属本虚标实证，以肾虚为本，湿浊、瘀血为标。老年人正气不足，发病之初以正虚为主，脾肾之气亏虚，进而湿浊、瘀血等实邪形成，阻遏阳气，疾病晚期可见脾肾阳虚，邪实更盛，虚实夹杂。故治疗上应当标本兼治，用药平和，多选轻补之品，缓缓图之。方中生黄芪、潞党参、炒白术、淮山药、山萸肉、菟丝子益肾健脾，六月雪、土茯苓、石韦除湿泄浊，炒当归、红花活血化瘀，共奏益肾健脾，活血泄浊之效，全方补而不滞，温而不燥，滋而不腻，泄浊不伤正，扶正不碍邪。

本研究结果表明随着治疗时间的延长，疾病稳定率随之上升。与文献〔7〕对比说明补肾活血泄浊法对延缓老年肾功能进展有一定的优势。不同CKD分期与治疗后疾病总稳定率的关系，说明随着肾小球滤过率的下降，疾病稳定率也随之下降，提示老年CKD早发现，早诊断，早防治显得尤为重要。本研究实验室指标结果说明补肾活血泄浊法能够提高早期CKD患者的肾小球滤过率，而营养状态好有利于肾功能的稳定。CKD 4期患者治疗过程中出现Hb、Alb下降，Scr升高，但在治疗12 w后实验室指标均处于稳定状态。由此可见补肾活血泄浊法能够延缓肾功能进展，且发挥作用需要一定的时间，故临床治疗老年慢性肾脏病的过程中应注重长期守方。

本研究中医症状总积分结果表明补肾活血泄浊法可以减轻老年CKD患者腰膝酸痛、倦怠乏力、纳呆腹胀、大便干结等临床不适症状，提高生活质量。

本研究中从原发病对肾功能的影响可以看出，糖尿病肾病比高血压肾病肾功能进展快，预后差。治疗前血UA水平高可能是影响老年CKD肾功能进展的因素，有研究表明，高尿酸血症(HUA)为CKD发生的独立危险因素〔8〕，HUA通过氧化应激、炎症反应、激活肾素-血管紧张素系统(RAS)、抑制一氧化氮合酶(NOS)等导致肾血管病变和肾小管间质损伤，加重肾功能进展〔9〕。本研究显示治疗前血UA水平与肾功能恶化有关，因此有必要对老年患者HUA进行干预治疗。在治疗过程中发现良好的营养状态有利于肾功能的稳定。中医认为慢性肾脏病营养不良的基本病机为脾肾衰败，浊毒内蕴，脾虚气血生化乏源，无以充养四肢百骸。而补肾活血泄浊方具有益肾健脾，泄浊排毒之效，方中黄芪、党参、炒白术、淮山药具有补气健脾之功效，当归、红花能养血活血，切中病机，故能改善患者营养状况。

综上，补肾活血泄浊法能够稳定老年CKD患者的肾功能，尤其对CKD 2～3期疗效较好，该法能够改善老年CKD患者的临床症状，提高其生活质量。原发病为糖尿病肾病的老年CKD患者肾功能进展快，治疗前血UA水平高、血红蛋白水平低，治疗过程中营养状态差可能是影响老年CKD肾功能进展的因素。本研究存在病例数不够，观察时间短，未对老年慢性肾脏病的加重因素进行分析，也未对血压、血糖控制情况对老年慢性肾脏病预后影响进行分析，在今后的研究中应加以完善。