老年人全膝关节置换围术期使用氨甲环酸对术后深静脉血栓形成发生率的影响

陈廷玉 蔡霖 王春风 王宇

(六盘水市人民医院，贵州 六盘水 553001)

全膝关节置换(TKA)是继髋关节置换术后在骨外科中开展最为普遍的术式之一，且随着人口老年化的发展，老年人膝关节病变所致的TKA术比例将大幅升高，社会需求亦将呈指数上升。据一项调查报道显示〔1〕，2030年美国需行TKA的患者预计将高达57万，同比2005年增长174%。由于手术的特殊性，术中常需要切开臀部肌群，磨挫、扩髓，再加之老年人各脏器功能储备差，机体抵抗力和恢复力均显著降低，以致患者长时间卧床从而造成下肢血流缓慢，血液呈高凝状态，将进一步增加深静脉血栓形成(DVT)风险，且易引起DVT继发的急性肺栓塞而危及生命安全。近年来，氨甲环酸(TXA)广泛应用于关节置换领域且止血效果满意〔2，3〕，但在围术期，患者血凝状态处于抗凝和促凝的动态平衡中，理论上应用TXA可能会导致血栓溶解减少及全身纤溶酶系统活性相对不足，在一定程度上提高DVT发生的风险，国内外学者对其应用的安全性仍有争议。本研究探讨老年人TKA围术期使用TXA对术后DVT发生率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾2016年11月至2018年1月于六盘水市人民医院接受TKA治疗的135例老年患者临床资料，选入标准：①单侧患病，拟行单侧TKA术；②双下肢深静脉B超未见异常；③膝关节屈曲畸形不超过30°，内翻不超过20°；④既往未发生过DVT和肺栓塞(包括肌间静脉血栓)、脑栓塞和脑梗死。排除标准：①明确为TXA过敏者；②合并严重心肝肾等衰竭或肺功能障碍者；③血栓形成高危患者，包括房颤、心脏起搏器和支架植入术后；④术前正在使用抗凝药物治疗伴有出血性疾病者；⑤过度肥胖及骨质疏松严重者。根据给药方式的不同将选入病例分为静脉联合关节腔内注射TXA的患者34例(A组)，静脉注射TXA的患者34例(B组)，关节腔内注射TXA的患者34例(C组)，未使用TXA的患者33例(D组)。4组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别n性别(n)男女平均年龄(岁)病程(年)病灶位置(n)左膝右膝致病原因(n)骨性关节炎创伤性关节炎类风湿关节炎A组34191571.83±0.708.49±1.5923111987B组34211371.78±0.938.12±1.6124101897C组34221272.50±1.028.34±1.7722121888D组33201371.92±10.718.23±1.6521121797F或χ2/P值0.26/0.750.54/0.590.82/0.300.50/0.530.19/0.80

1.2方法 所有患者完善术前检查，无明显手术禁忌，均由同一组医师进行TKA，静点头孢唑啉(乐普药业股份有限公司；国药准字H41022070)，患者取平卧位，常规消毒铺巾，股骨髁截骨前止血带充气，压力为280 mmHg，采用髌旁内侧关节囊入路，未予髌骨置换而行修整髌骨关节面。术中所用假体为LINK-GEMINI或Stryker scorpio NRG人工关节，术后缝合关节囊并放置引流管。缝皮结束后，A组：于术前30 min将TXA(湖南洞庭药业股份有限公司；国药准字H43020890)15 mg/kg+0.9%氯化钠溶液直接静脉滴注，术毕缝合创面后将TXA 1.5 g+0.9%氯化钠溶液30 ml进行膝关节腔注射；B组：于术前30 min将TXA 15 mg/kg+0.9%氯化钠溶液直接静脉滴注；C组：术毕缝合创面后将TXA 1.5 g+0.9%氯化钠溶液30 ml进行膝关节腔注射；D组：关节腔内注射20 ml生理盐水。参照中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，术后6 h予利伐沙班片(Bayer Pharma AG；国药准字H20140132)口服，以防止下肢 DVT形成，剂量为10 mg/次，1次/d，至术后14 d，并给予下肢充气装置物理预防；术前30 min及间隔12 h后各使用1.5 g头孢呋辛酯片(深圳致君制药有限公司；国药准字H20010095)，以预防感染；术后48 h常规拔除伤口引流管，并记录引流量。

1.3观察指标 ①分别于术前与术后6 h，采集4组清晨空腹静脉血3 ml，置于含3.8%枸橼酸钠1∶9抗凝剂的真空采血管，以转速为3 000 r/min离心6 min，分离血浆，采用购自贝尔生物科技股份有限公司的iChem-530全自动生化分析仪测定活化部分凝血酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)等凝血功能指标水平；②分别于术前与术后6 h，抽取4组晨起空腹外周静脉血2 ml，置于含乙二胺四乙酸二钾盐(EDTAK)抗凝剂的真空管中，轻轻充分混匀，采用电阻抗法检测血小板分布宽度(PDW)、血小板压积(PCT)、血小板平均体积(MPV)、血小板计数(PLT)等血小板参数水平；③于术后7 d通过双下肢静脉彩色多普勒超声检查明确是否有DVT形成，检查由1名经验丰富具有副高以上职称的医师单独完成；术后2个月内通过门诊及电话询问判断是否发生症状性DVT，记录DVT的发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2检验及t检验。

2 结 果

2.14组凝血功能指标水平比较 术前及术后7 d，4组D-D、PT、FIB、APTT组间无显著差异(P>0.05)；术后6 h，A、B、C、D 组PT、APTT均较术前显著降低，D-D、FIB水平显著升高，且PT、APTT依次减少，D-D、FIB水平依次升高，各组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别nD-D (μg/ml)术前术后6 h术后7 dPT(s)术前术后6 h术后7 dA组341.19±0.291.63±0.401)1.34±0.5112.47±1.0411.96±0.891)12.24±0.98B组341.14±0.312.15±0.531)1.40±0.4912.42±1.0111.48±0.831)12.12±0.95C组341.12±0.342.52±0.641)1.37±0.5412.44±1.0710.81±0.821)12.13±0.96D组331.20±0.332.93±0.701)1.44±0.4112.43±1.0610.32±0.751)12.05±0.91F/P值0.33/0.743.96/0.000.88/0.200.28/0.784.09/0.000.23/0.77组别nFIB(g/L)术前术后6 h术后7 dAPTT(s)术前术后6 h术后7 dA组344.21±0.645.13±0.901)4.51±0.7034.21±1.7432.27±2.131)33.96±1.79B组344.28±0.635.62±0.921)4.56±0.7234.70±1.7831.05±2.151)33.91±1.74C组344.36±0.696.04±1.031)4.61±0.7435.01±1.7129.97±2.081)33.83±1.75D组334.27±0.636.54±1.081)4.70±0.7834.96±1.8728.31±2.011)33.80±1.78F/P值0.31/0.765.40/0.000.34/0.680.09/0.933.45/0.000.78/0.28

与术前比较:1)P<0.05，下表同

2.24组血小板参数水平比较 4组术前PDW、PCT、PLT、MPV比较，组间无显著差异(P>0.05)；术后6 h，A、B、C、D组PDW、PCT、MPV水平均较术前显著升高，PLT显著降低，PDW、PCT、MPV依次增加，PLT依次减少，各组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.34组DVT发生率比较 4组患者术后7 d行下肢血管多普勒超声检查均未发现DVT形成，但A组出现肌间静脉血栓4例(11.76%)，B组4例(11.76%)，C组5例(14.71%)，D组3例(9.09%)，4组肌间静脉血栓发生率比较无显著差异(χ2=0.30，P=0.73)。术后2个月内4组均未发现症状性DVT病例。

组别nPDW (%)术前术后6 h术后7 dPCT (%)术前术后6 h术后7 dA组3416.13±1.7017.23±1.901)16.44±1.910.17±0.030.22±0.031)0.20±0.04B组3416.14±1.6117.95±2.031)16.50±1.890.18±0.040.27±0.041)0.22±0.05C组3416.12±1.6418.72±2.141)16.57±1.940.17±0.040.31±0.061)0.23±0.06D组3316.20±1.7319.49±2.291)16.54±1.810.19±0.050.36±0.071)0.25±0.05F/P值0.28/0.786.18/0.000.23/0.810.19/0.855.30/0.000.82/0.20组别nPLT(×109/L)术前术后6 h术后7 dMPV(fl)术前术后6 h术后7 dA组34180.28±9.69170.54±9.181)177.51±9.707.78±1.839.27±2.131)8.16±1.79B组34181.16±9.63159.04±9.031)175.56±9.727.70±1.789.95±2.451)8.21±1.74C组34181.36±9.69153.62±8.921)173.61±9.747.71±1.7110.67±2.581)8.23±1.75D组33182.27±9.63145.41±8.081)172.70±9.787.66±1.8711.65±2.751)8.30±1.78F/P值0.80/0.383.93/0.001.09/0.140.30/0.762.96/0.000.47/0.61

3 讨 论

TKA 术已成为治疗膝关节骨折及晚期关节炎最主要的手术之一，其可有效缓解晚期膝关节疾病所带来的疼痛，远期获益多，已被广泛开展〔4〕。但是不可避免的手术创伤会激活体内多种炎症介质的大量释放，加之患者多为普遍合并内科疾病的老年人，术后常需长期卧床，以致下肢活动减少，易诱发凝血机制活化，血液在深静脉腔内发生异常凝结并引起静脉回流受阻，从而造成下肢静脉血流缓慢、血管壁损伤及血管高凝状态，增加DVT形成的风险。TXA可减少TKA围术期失血量已被越来越多的骨科医师接受，现代药理学研究证实〔5〕，其主要是通过阻断赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，致使血小板的凝聚抑制剂凝固因子分解而起到止血作用。Wei等〔6〕通过一项2 720例的Meta分析指出，TXA的使用并不会增加DVT或肺栓塞发生的风险。本研究也证实了使用TXA患者术后DVT的发生率与不使用TXA患者比较，组间无显著性差异。

目前TXA的给药途径形式繁多，如创面局部喷洒、关节腔灌注、局部组织注射及全身静脉滴注等。部分学者倾向采用局部用药，认为关节腔内局部应用TXA可显著减少患者的出血且不增加血栓发生的风险。Wong等〔7〕研究结果显示，TKA术后术野局部喷洒TXA，可显著减少术后出血。王绍钱等〔8〕通过回顾性分析TKA术后关节腔内注射TXA可显著减少术后失血量及输血率，且不增加DVT的发生率。然而亦有学者倾向于静脉用药，关于静脉应用与局部给药的比较，North等〔9〕通过一项随机双盲对照试验发现，TKA中局部应用TXA和静脉应用均能明显减少术后出血量，但相较于前者，后者在降低输血率方面更为显著。近年来亦有学者提倡采用静脉联合局部用药，张立等〔10〕对比分析了静脉给药组、关节内局部给药组、静脉联合局部给药用药组、空白对照组4组失血指标及输血情况，发现TXA静脉联合局部给药方式对控制关节置换围手术期失血安全有效。Jain等〔11〕通过系统评价得出，相较于单纯静脉用药组，静脉联合关节内注射用药总失血量、输血率、血红蛋白下降程度明显偏低。本研究系统地对比分析了这几种用药方式对老年TKA患者凝血功能的影响，结果发现：静脉联合关节腔内注射TXA对老年TKA患者围术期的凝血功能影响更小；进一步对患者术后7d的凝血功能进行观察发现，4组患者凝血功能基本恢复正常，考虑与术后予以防止下肢 DVT 形成相关治疗有关。

既往研究显示〔12〕，骨科创伤尤其是骨折损伤可导致部分关节组织坏死，这就刺激了从骨髓造血组织中的巨核细胞再生而来的血小板大量释放激活因子，使血小板活性增强，促使骨折形成血栓。MPV与血小板激活或血小板新合成有关，可反映一定的血小板聚集、黏附、释放等功能。PLT是反映血小板生成与衰亡的指标。这两者的改变能充分反映外周血小板新合成和大量消耗之间的动态平衡。PDW含量增多表明血小板大小悬殊，而含量减少表明血小板的均一性高。为进一步了解不同用药方式对老年TKA患者血液保护作用，本研究对上述指标进行检测，发现静脉联合关节腔内注射TXA可有效抑制血小板活性过度激活，改善血小板平衡系统，有利于微血栓病理变化的恢复。但由于本次研究例数较少，该结果还需多中心、大样本的后续研究加以证实，以确保其准确性与可行性。