老年呼吸机相关性肺炎患者相关危险因素及其对策

张剑飞 陈素芳

(玉环市第二人民医院内三科，浙江 玉环 317605)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者机械通气超过48 h后出现的医院获得性肺炎，其发病率高达18%～60%〔1〕，是机械通气过程中最为常见的并发症。患者一旦发生VAP，容易造成脱机困难，延长住院时间，增加医疗费用，严重者甚至威胁患者生命〔2〕，应引起医护人员的高度重视。因此，有必要对VAP的相关危险因素进行分析，并且采取有效的预防措施。本研究分析呼吸机机械通气患者相关性肺炎危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2017年12月在玉环市第二人民医院收治且进行机械通气治疗的342例患者作为研究对象，纳入标准:(1)使用呼吸机时间≥48 h；(2)临床资料完整。排除标准:(1)入院前已出现肺部感染；(2)合并严重免疫系统疾病、恶性肿瘤、严重并发症等患者；342例患者中，男195例，女147例；年龄平均(68.2±9.7)岁；机械通气时间3～25 d，平均(6.0±1.8)d；原发疾病包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、呼吸衰竭、脑血管意外、脑损伤、急性心肌梗死、急性农药中毒、急性胰腺炎等。其中发生VAP的89例为VAP组，未发生VAP的253例为非VAP组。

1.2VAP诊断标准 根据中华医学会呼吸病学分会所制定的诊断标准〔3〕，机械通气48 h以上，胸部X光片显示有新的浸润性阴影或原有病灶的阴影有增大趋势，且有以下条件之一:(1)机械通气≥48 h，体温≥38.3℃或其基础体温升高1℃以上；(2)白细胞计数>12×109/L或<4×109/L；(3)呼吸道出现脓性分泌物，镜涂片白细胞≥25个/低倍视野，而且可分离出新病原体。

1.3调查方法 结合文献和日常临床经验，制定调查表，从患者自身和医源性因素来筛选VAP发生的危险因素，比较两组性别、年龄、合并COPD、低蛋白血症、气管切开、侵入性操作、胃肠道反流及误吸、卧床体位、机械通气时间、急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分、使用广谱抗生素、使用抑酸剂、使用激素、无菌操作情况、VAP发生情况等。

1.4统计学处理 应用SPSS13.0软件进行χ2检验、非条件Logistic回归分析。

2 结 果

2.1影响VAP发生的单因素分析 两组年龄、合并COPD、低蛋白血症、气管切开、侵入性操作、胃肠道反流及误吸、机械通气时间、APACHE Ⅱ评分、使用抑酸剂、无菌操作不严格等因素比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较〔n(%)〕

续表1 两组一般资料比较〔n(%)〕

2.2影响VAP发生的多因素分析 依据患者是否发生VAP为应变量(非VAP组=0，VAP组=1)，将单因素筛选有意义的10个因素作为自变量，进行多因素逐步Logistic回归分析。低蛋白血症、侵入性操作、胃肠道反流及误吸、机械通气时间及APACHEⅡ评分均为VAP发生的独立危险因素(均P<0.01)，见表2。

表2 影响VAP发生的多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

本研究VAP发生率与郑辉才等〔4〕报道的中老年患者VAP发生率(29.8%)相近，这说明机械通气患者具有较高的VAP发生率，应引起医护人员的高度重视。VAP的危险因素包括:(1)低蛋白血症:又被称为水肿型营养不良，血清白蛋白水平过低会引起胸腺功能减退，引起机体免疫力低下，促使支气管收缩功能及咳嗽反射功能退化甚至消失，支气管黏膜黏液分泌减少，呼吸道防御屏障受损，从而为细菌侵入黏膜上皮提供了基础〔5〕。(2)侵入性操作:气管插管等侵入性操作为细菌侵入下呼吸道提供了机会〔6〕，细菌容易在插管表面形成生物膜，导致细菌不受机体防御和抗菌药物的作用，增加了VAP发生的风险。(3)胃肠道反流及误吸:患者应用呼吸道人工通气，易出现吞咽功能降低，营养支持依赖胃管插入，引起食管底部括约肌松弛，食物容易向会咽部反流，而气管插管使得会咽部无法闭合，导致胃肠反流物误吸进入肺部〔7〕，从而造成肺部感染。(4)机械通气时间:呼吸机使用时间过长，增加了病原体定植呼吸道的风险，再加上很多护理操作需要气管插管、气管套管、导管管理等易引起气道黏膜损伤，若无菌操作不严会引起肺部炎症扩散〔8〕。(5)APACHEⅡ评分:该评分可反映患者的生理和健康状况，其分值过高，说明患者病情危重、免疫功能低下，易发生感染。

针对以上危险因素，采取如下预防VAP发生的措施:(1)积极治疗基础疾病，增加营养提高机体抵抗力:积极治疗高血压、糖尿病、心脑血管疾病、高脂血症等，有助于提高患者的机体免疫力；此外，加强患者的营养支持，通过肠内外营养支持疗法〔9〕，提高患者体内白蛋白水平，增强机体抵抗力。(2)加强呼吸道管理，减少反流误吸:呼吸机管道、湿化器应定时更换和消毒，根据病情给予化痰药物，吸痰操作应避免气道黏膜损伤；喂饲患者需要抬高床头30～45°，使用肠内营养泵匀速管饲，通过重力作用减少胃内容物反流〔10〕，预防误吸引起肺部感染。(3)严格无菌操作，减少介入性操作，缩短机械通气时间:病房日常消毒彻底，医护人员严格遵守无菌操作，定期进行细菌培养检测；减少不必要的介入性操作，实施无创通气，缩短机械通气时间，在病情允许的情况下，尽早拔除胃管、气管插管、尿管，撤掉呼吸机等，可有效降低VAP的发生〔11〕。(4)合理使用抗生素:避免长期使用广谱抗生素，根据细菌培养和药敏试验结果，及时选择和调整抗菌药物，积极控制感染。