麻仁丸联合针炙治疗急性冠脉综合征伴慢性便秘患者的临床观察

闵晓娟，陈鉴云，王金岿*

（三峡大学中医临床医学院（宜昌市中医医院），湖北 宜昌 443000）

急性冠脉综合征（ACS）患者常因长期卧床或服用相关药物致结肠平滑肌功能失调，肠蠕动减慢，进而引发慢性便秘。而伴有慢性便秘的ACS患者，在用力排便时，因其使腹腔内压力和心腔内压力增加，导致心率加快、心肌收缩力增强和心脏负担急剧增加，极易引起心绞痛发作，严重者可诱发急性心肌梗死、急性心力衰竭、心律失常，甚至猝死。因此，控制ACS患者的便秘症状，保持大便通畅，对疾病的治疗有重大意义。临床上对于长期卧床的慢性便秘患者最常见的治疗方案为开塞露灌肠，然而大多数患者因心理因素或不习惯床上解便，对此方案的依从性较差，也有报道因开塞露灌肠至腹泻及电解质紊乱者，本研究采用东汉张仲景《伤寒论》中原方中成药麻仁丸联合针炙治疗该类患者，旨在寻求一种患者治疗效确切且患者依从性高、副作用更小的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2018年11月宜昌市中医医院心病科收治的住院ACS且伴有慢性便秘的患者106例。纳入标准：①符合冠心病ACS的诊断标准[1]；②符合中国慢性便秘的诊断标准[2]；③患者知悉并签署知情同意书。排除标准：①近期服用其他治疗通便的药物；②合并肝、肾等脏器严重受损者；③受试者病情危重因抢救无效死亡者；④受试药物过敏者。共入选106例，将入选患者按随机数字表法随机分为两组。对照组男26例、女16例，年龄（66.52±8.38）岁，有吸烟史23例，既往有高血压32例、脑血管病6例、2型糖尿病15例，治疗过程中行经皮冠状动脉内支架置入术（PCI）治疗24例；观察组男40例、女24例，年龄（68.27±6.61）岁，有吸烟史35例，既往有高血压48例、脑血管病11例、2型糖尿病22例，行PCI治疗38例。两组资料年龄、性别及伴有的各项高危因素均无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗药物

常规用药：阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021）、硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20180029）、琥珀酸美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20150044）、阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408）、盐酸贝那普利片（北京诺华制药有限公司、国药准字H20000292）。对照组开塞露（广州白云山敬修堂药业股份有限公司、国药准字H44024014）。观察组麻仁丸（南京同仁堂药业有限责任公司、国药准字Z32020097），华佗牌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司、苏械注准20162270970）。

1.3 治疗方法

两组ACS患者均按指南[1]标准常规用药，对照组便秘患者予以开塞露灌肠，每日一次，每次40 mL。观察组予口服麻仁丸，每日两次，每次9 g；同时予针刺双侧天枢、大肠俞、支沟、上巨虚[3]，每日一次，每次留针30分钟，治疗过程中不得使用其他通便中成药及中药。

1.4 判断标准

①采用中华医学会外科学分会肛肠外科学组所设计的便秘症状评估表及便秘治疗后症状评估表[4]，采用尼莫地平法计算，以A值[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%] 作为便秘疗效评估指数，分为临床痊愈（A≥95%）、显效（70% ≤A＜95%）、有效（30%≤A＜70%）、无效（A＜30%）4个等级。②在院期间心绞痛的发作次数。③采用Morisky问卷表[5]评估患者对治疗方案的依从性，量表主要包括的条目有：（1）你是否有忘记服药经历；（2）你是否有时不注意服药；（3）当你自觉症状改善时，是否曾停药；（4）当你服药自觉症状更坏时是否曾停药。问卷的答案设置为“是”或“否”，当回答“是”时给0分，“否”给1分，得分越高则提示依从性越好。④患者的住院日。⑤出现腹泻及电解质紊乱的例数。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23软件进行统计分析，计数资料采用x2检验。计量资料符合正态分布者以±s描述，两组间均数比较采用t检验；符合偏态分布者以M（QR）描述，两组间均数比较采用秩合检验，所有统计结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组便秘疗效比较

对照组治疗前后便秘症状评估表积分分别为13.65±5.25、8.37±5.56，观察组治疗前后积分分别为12.86±7.12、6.33±4.88，将积分值采用尼莫地平法计算后，两组疗效等级均无无效病例，对统计结果进行两两比较，调整置信区间为α=0.05/3=0.017，结果与对照组相比，观察组在是否有效上与其无显著差异，但其疗效程度明显优于对照组，有显著统计学差异，见表1。

表1 两组便秘疗效比较 [n（%）]

2.2 两组心绞痛发作次数、平均住院日比较

与对照组相比，观察组心绞痛的发作次数明显少于对照组，差异有统计学意义（t=4.381，P=0.000），平均住院日亦少于对照组，差异有统计学意义（t=3.239，P=0.002），统计结果具有显著统计学差异，见表2。

2.3 两组出现腹泻及电解质紊乱例数的比较

治疗过程中，观察组出现腹泻的比例与对照组具有统计学差异，差异有统计学意义（x2=5.300，P=0.021），但发生电解质紊乱的比例与之相比无统计学差异，差异无统计学意义（x2=0.026，P=0.873），见表3。

表2 两组心绞痛发作次数、平均住院日比较（±s）

表2 两组心绞痛发作次数、平均住院日比较（±s）

注：a：与对照组比较P＜0.01

心绞痛发作次数（次） 平均住院日（天）对照组（n=42） 36.33±6.08 13.67±6.16观察组（n=64） 31.59±4.31a 11.08±4.56a

2.4 Morisky问卷表

出院前对两组患者进行Morisky问卷调查，统计结果用M（QR）表示，对照组平均积分为1（3），观察组积分为3（2），采用曼-惠特尼U检验比较两样本均数，差异有统计学意义（Z=-4.58，P=0.000），观察组患者治疗依从性明显优于对照组，具有显著统计学差异。

表3 两组出现腹泻及电解质紊乱例数的比较（n）

3 讨 论

ACS的患者由于活动量减少致胃肠道蠕动减慢，加之饮食结构的不合理性、排便环境及排便方式的改变、药物影响、水电解质失衡以及心理因素等诱因常常引起便秘[6]，在用力排便时，因其使腹腔内压力和心内压力增加，导致心率加快、心肌收缩力增强，增加了心肌耗氧，极易再次诱发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭[7]及心律失常，临床甚至有因用力排便而诱发阿斯综合征的报道[8]，因此控制便秘症状，保持大便通畅对ACS患者的治疗及预后有重要意义。

麻仁丸原方出自东汉张仲景《伤寒杂病论》，其主要药物为火麻仁、苦杏仁、大黄、枳实、姜厚朴、炒白芍6味药物。有研究[9]表明大黄的主要成分蒽醌衍生物具有胆碱样作用，可作用于M受体而兴奋平滑肌，增加肠蠕动；同时，能够抑制Na＋-K＋-ATP酶使肠道对水、Na＋的吸收减少，致肠腔容积增大，减少蠕动阻力。火麻仁的主要成分火麻仁油能刺激肠粘膜，使分泌增多而吸收水分减少，进一步达到润肠效果[10]。而枳实可以提高小肠峰电活动，加强平滑肌的收缩强度，加速胃排空[11]。张仲景麻仁丸原方用于治疗阳明病脾约证，现多用于老年便秘之肠燥津亏证，立方以润肠为主，泻下力量较弱，少有服用后致腹泻者。

针炙对于慢性便秘有独特的疗效，共识[3]中所选天枢穴为大肠经募穴，大肠俞为大肠经的俞穴，上巨虚为大肠之下合穴，支沟穴为治疗便秘的特效穴，选此四穴以调畅胃肠气机，促进肠道蠕动，对寒热虚实等各种原因引起的便秘均可收效。有研究表明[12]针刺大肠俞募穴可能通过促使EGC细胞分泌产生GDNF，调控PI3K-Akt信号通路，抑制mTOR的表达，进而减少细胞调亡，改善结肠组织形态及胃肠传输功能。

开塞露的作用机理为润滑及刺激肠壁，软化大便，在临床中被广泛用于便秘，但笔者通过大量临床观察发现，其仅能软化干结的大便，对胃肠功能无改善作用，停用后患者仍然会出现便秘，但若连续使用后，部分患者会出现腹泻、便溏，甚至进一步引起电解质紊乱，增加了ACS患者心力衰竭及心律失常的发生，从而影响疾病的治疗效果。同时，绝大部分患者在接受开塞露灌肠治疗时，因心理因素或排便方式的不习惯而产生抗拒，治疗疗效因此也受到影响。本研究中，观察组与对照组在痊愈程度上相比有明显统计学差异，差异有统计学意义（P＜0.017，64.1%＞31.0%），其住院期间平均心绞痛发生次数及平均住院日也明显少于对照组（P＜0.01）；治疗过程中，观察组与对照组出现腹泻的例数有明显差异，差异有统计学意义（P＜0.05），但在是否会引起电解质紊乱上无明显统计学差异，差异无统计学意义（P＞0.05）；同时观察组的Morisky评分也明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），具有显著统计学差异。

综上所述，说明麻仁丸联合针炙治疗，可明显缓解便秘症状，提高患者的治疗依从性，减少心绞痛发生率，缩短住院时长，降低腹泻的发生率。