浅析肛瘘的中医诊断及与治疗体会

王守强

【摘要】肛瘘是指直肠或肛管与周围皮肤相通的一种异常管道。又称肛管直肠瘘，中医称之为肛漏。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有的仅具内口或外口者。内口为原发的，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内;外口是继发的，在肛门周围皮肤上，有时不止一个。

【关键词】肛瘘;中医;诊断;治疗;体会

【中图分类号】R817.1【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2019）07-243-02

我国肛瘘患者约占肛肠疾病发病人数的 1.67 ～ 3.6% ，多见于 25 ～ 45 岁的中青年，男性多于女性，男女比例 5 ～ 6 ： 1 。新生儿和老年人也可發病。

我国是认识 “ 瘘 ” 最早的国家，《山海经》就有记载 “ 食者不痈，可以为瘘 ” 。《神农本草经》首次提出 “ 痔瘘 ” ，《疮疡经验全书》首称 “ 漏疮 ” ，《外科医案汇编》始名 “ 肛漏 ” ，《诸病源候论》提出 “ 痔而不愈，变而为瘘 ” ，《医学入门》 对肛瘘的不同表现进行了分类， “ 瘘有穿肠、穿臀、穿阴 ” 。

古代也有一些治疗瘘的有效方法， 如《太平圣惠方》提出将砒霜溶于黄蜡中，捻为条，纳于痔瘘疮窍中治疗肛漏。《医学入门》、《外科正宗》都有“药捻脱管法”治疗肛瘘。《永类钤方》 中首次提出用 挂线法治疗肛瘘， 肛瘘的挂线的方法现在还在沿用。

1 中医肛瘘的病因病机

关于肛瘘的病因病机，中医认为肛瘘的形成主要有三个方面的原因：第一， 脏毒痈肿破溃，湿热余毒未尽，即湿热下注。 所谓脏毒是指肛周的感染，相当于肛线炎和肛周的脓肿等，中医归为脏毒的范畴。破溃以后湿热余毒留恋不去，下注而形成肛瘘。第二， 痔疮肛裂失治成瘘，即正虚邪恋。 痔疮肛裂失治治疗不当或者是没有治疗，日久可以形成肛瘘，中医认为属于正虚邪恋。第三， 肺脾肾三脏亏损，痨虫内侵，即阴液亏虚。 所谓痨虫就相当于现在结核性的瘘管，结核性肛瘘中医认为属于阴液亏虚形成的虚症肛瘘。

2 肛瘘的分类

按瘘管与括约肌的关系，将肛瘘的分类分为括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘四类。括约肌间瘘（低位肛瘘）为最常见，约占 70% ，是肛管周围脓肿的后遗症。瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，为 3 ～ 5 厘米。经括约肌瘘（低位或高位肛瘘）约占 25% ，为坐骨直肠窝脓肿的后遗症。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有枝管互相沟通，外口距肛缘较远，约 5 厘米。括约肌上瘘（高位肛瘘）占 5% 。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝而穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难。括约肌外瘘占 1% ，为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌，直接与直肠相通。这种肛瘘常为克隆氏病、肠癌或外伤所致。

3 肛瘘的检查

临床上，对于肛瘘要进行详细的检查，检查的方法包括 视诊、触诊、探针检查、肛门镜检查、染色剂注入检查、 X 线造影、病理检查、直肠腔内超声、索罗门定律（ SALMONS LAW ），以及 MRI 。

4 肛瘘的治疗原则

肛瘘的治疗一般以手术治疗为主，对肛提肌以下的低位肛瘘和高位肛瘘的处理原则不同。治疗原则是 肛提肌下肛瘘（低位）的情况， 外括约肌内侧的肛瘘做瘘管的切开术，外括约肌外侧的肛瘘做瘘管的切除术，肛提肌以上 （高位） 的肛瘘做瘘管的刮除。

5 肛瘘的手术治疗治疗原则

肛瘘治疗的原则主要有四方面：第一，正确的寻找和处理内口，是非常关键的步骤，如果内口寻找错误或处理不当就肛瘘治疗就会失败。第二，最大程度的保留肛门括约功能，因为肛周的括约肌跟瘘管的关系非常微妙，瘘管可以在括约肌之间来回窜到，要注意尽量的最大程度的保留肛门功能。第三，术后创面要保持引流通畅，引流不畅会引起肛瘘的复发。第四，要重视肛瘘的术后处理，防止假性愈合。肛瘘术后的愈合一定是从里往外，由深到浅逐渐愈合，如果皮肤没有愈合，就会形成假性愈合，又形成一个新的肛瘘。

6 挂线法

挂线法是 采用普通丝线或药线或橡皮筋等挂开瘘管或窦道的治疗方法。早在明代此法即记载于徐春甫所著的《古今医统》（公元 1556 年），由李春山所创，程复斋推广，当时是以芫根煮线挂破肛瘘，但由于其线无弹性，故挂后多在线尾坠以重物如铅锤等。 挂线疗法的机理也有非常精辟的论述， “ 单探一孔，引线系肠外，坠钻锤悬，取速效，药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消 ” 。

挂线法的作用有：首先，是异物刺激作用，通过异物刺激使它周围粘上以后，两个断端离的距离非常近，对肛门功能的影响比较小。另外，应用的是 慢性勒割作用 ，慢性切割过程中使得括约肌不至于猛然离断回缩。第三，挂线有很多的引流作用，一般不再单放置引流，所谓的水逐线流。第四，有标志作用。

挂线疗法有优点，也有缺点，优点主要是操作 简便， 操作过程中 出血少，对肛门功能影响小，引流通畅， 尤其适合于在门诊开展，不足主要是 疼痛重，疗程长。

切开疗法和挂线疗法各有它的优、缺点，所以在临床上多数把切开和挂线配合起来应用，很少单用挂线的方法。一般都要先切开一部分，最后把剩余括约肌部分挂线。 切开挂线法具体运用：第一， 高位肛瘘切开挂线术是目前国内治疗高位肛瘘最常用的术式。第二，切开挂线对口引流术，系对切开挂线术的进一步改进。高位瘘管内端予以挂线，外口区瘘管切开引流，支管及空腔采取对口引流即开窗。 第三， 挂线、脱管配合小切口术，在缩小切口的同时，配合使用脱药，因而避免了切口大、组织损伤多的弊端，且有利于腐肉脱净，引流彻底，术后肛门功能保持良好。

现在，临床上挂线疗法基本上分为 紧线和浮线 两大类 挂线 ，所谓紧线就是通过把橡皮筋勒紧，产生一个压迫压力，使得挂线的组织慢性切开。浮线主要目的在于引流，所以是不勒紧的，浮搁着起通畅引流的作用。对比较复杂的、弯曲的管道经常需要浮线和紧线相互配合。

7 疗效评估

根据国家中医药管理局《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[2].治愈：症状、体征消失，创口完全愈合;显效：症状消失，体征改善，创口未愈;有效：症状、体征有所改善，创口未愈;无效：症状及体征均无变化。