某机起降“冲、偏、掉”的风险评估与管控

费景荣，李冀鑫，雷卫东

(海军航空大学 航空基础学院，山东 烟台 264000)

飞机起降是高风险的飞行阶段[1]，被称为“危险的11分钟”。其中“冲、偏、掉”是起降阶段由于飞行员发现与修正偏差不及时、偏差积累过大而造成的典型安全问题[2]。这类问题发生概率较高，具有一定的“顽症”特性，对岛礁机场、短窄跑道等特殊场地风险更大[3]。实际飞行中，“冲、偏、掉”既相对独立，又因同处于起降阶段而存在关联，如某机减速伞放不出或意外掉伞时易冲出跑道；而有侧风、伞异常时处置不当更易偏出跑道[4-5]。再如，刹车使用不当，既是冲出跑道的重要原因，也可能导致偏出跑道[6]。又如，为防止掉在场外而使接地点过于靠前及下滑速度大，也易冲出跑道。

鉴于起降“冲、偏、掉”之间的关联性与复杂性，不少飞行、指挥、维护、机关人员对此掌握不全、不深，本文以某机为例，根据现代飞行安全理论，以风险管控为目标，围绕人、机、环三个因素，对这三个问题分别识别危险源，共同评估风险等级，系统提出风险防范与管控对策。

1 起降“冲、偏、掉”的危险源识别

1.1 危险源的识别方法

现代安全理论中危险源的识别方法主要包括：安全检查表法[7-8]，其基于系统结构，编制检查表时，先梳理系统和工作流程，用SHEL(人、软件、硬件、环境)模型编制出“网”；然后，列出流程所有可能的风险。目标推导法是基于运行流程，将流程目标偏离的若干情况作为危险后果，向前查找危险源。要素推导法是基于运行流程，将流程要素的不稳定作为危险后果，向前查找危险源。此外，还有事件推导法、故障树分析法等。

1.2 起降“冲、偏、掉”危险源的识别

上述方法既各自独立又有联系，如都与运行流程有关。本文是以安全检查表法为主，根据有关事件，并结合其他方法进行的。以起飞、着陆冲出跑道为例，危险源的识别结果如表1、表2所示。

2 起降“冲、偏、掉”的风险评估

2.1 飞行安全风险评估工具

风险评定矩阵是目前一种成熟、实用的飞行安全风险评估工具[8-9]，包括可能性、严重性两个方面，用相应分值表示。

表1 起飞冲出跑道的危险源

表2 着陆冲出跑道的危险源

其中，分值25～15为不可容忍范围，应尽最大可能、采用多种手段以降低风险；12～6为可容忍范围，应视情况制定风险控制措施；5～1为可接受范围，应在技术可行、成本合理的条件下，进一步降低风险等级。

本文用两种方法分析可能性：一是趋势分析法，即通过有关事件统计数据的趋势分析，预测危险源的可能性分值。二是经验分析法，充分利用专家的经验，结合现有的控制措施和机制，并考虑危险源的环境、条件进行推断。严重性分析主要也采用两种方法：一是经验分析法；二是条件概率推导法。

2.2 有关不安全事件的分析

(1)冲出跑道的不安全事件的分析

某机近年来起降过程冲出跑道事件4起，其中2起主要原因是伞未放出，1起主要是放伞延迟，另1起是操纵系统故障引起，减速效果差导致。

(2)偏出跑道的不安全事件的分析

对某机8起侧风着陆偏出跑道事件分析表明，主要存在四方面特点：第一，90%以上都有侧风；第二，近半数减速伞异常；第三，刹车修偏动作不规范较普遍；第四，绝大多数在滑跑一定距离后顺侧风偏，后持续偏出跑道。

从飞行品质角度看，由于该机采用短尾臂布局，且前机身长、两侧扁平，方向稳定性较弱；同时，后掠、上单翼布局使横侧稳定性相对较强，即本体的侧向稳定性匹配不理想。尤其在着陆放大角度襟翼、贴地条件下，横侧稳定性更强，机头更易顺侧风偏。同时，该机主轮距较小，差动刹车修偏能力弱；只有在滑跑速度小于一定值才允许操纵前轮转弯。所以中小速滑跑修偏能力弱，且飞机绕立轴的转动惯量较大，加之差动刹车操纵容错性低，因而具有“易偏难修”的特点。此外，减速伞异常引起的附加力矩对保持滑跑方向影响较大。可见，该机侧风着陆“易偏难修”的根本原因在于“着陆滑跑抗侧风能力弱与操纵修偏能力低”之间的矛盾，放伞异常和操纵偏差则起“催化”作用。

综上所述，导致起降“冲、偏、掉”的基本原因是，影响因素多，有关人员掌握欠全、欠深，对策欠系统、不够有效。其中，“冲、偏”的重要诱因则是减速伞异常及刹车不当。

2.3 起降“冲、偏、掉”的风险评估结果

根据上述不安全事件的分析，结合经验法可得到起降“冲、偏、掉”的风险评估结果，见表3。

3 起降“冲、偏、掉”的风险管控

3.1 起降“冲、偏、掉”风险管控的原则及重点

应根据“规避、减小及风险隔离”的风险控制战略，从“人、机、环、管”四方面着力，坚持“系统防范与重点防范相结合、组织监管与人的主动性相结合、技术措施与人的认知相结合、完善程序与改进设备相结合”的风险管控原则，具体还应把握五个重点问题。

(1)针对减速伞等重点系统，强化针对性防范措施。

表3表明，伞减速异常的风险指数(20)最高，刹车系统异常的风险指数(12)也较高，因而应从减速伞、刹车系统的维护、使用等方面入手，强化针对性防范措施。比如，针对减速伞使用中发生的“误抛、不能正常放出”等典型问题，结合冲出跑道的预防进行专题研究，通过采取完善飞行员应急操纵方法(“等(想)、看、动、查”)，完善放伞手型、动作(即放伞时拇指张开，虎口卡住中央仪表板左上方的遮阳板上，其余四指并拢，微弯曲，利用食指中部的位置向上扳动电门并保持3s以上)，规范地面安装、维护程序等对策加以应对。

(2)针对管理、决策中的高风险问题，提供有效的防范工具。

第一，编写《某机特殊场地起降“冲、偏、掉”技术防范手册》，内容主要包括含有关危险源及风险等级和防范对策、典型事例分析、相关基础理论等，以使各类人员特别是领导机关更加全面地掌握、有效管控风险。第二，研制“中断起飞决断速度(V1)计算软件”。V1是影响起飞安全关键数据[10]，但该数据与起飞重量、速度、气温、湿度、风速风向等多种因素有关，而有关资料提供的V1数据多基于标准条件，飞行员难以全面、准确掌握[11-12]，因而研制实时计算软件是航空界的共识，国外在此方面进展较快[13]。

表3 起降“冲、偏、掉”危险识别与安全风险管理日志

(3)针对操纵中的高风险问题，注重完善程序和改进装备。

操纵中的高风险问题主要涉及重点数据、重点动作、有关理念等。其中，重点数据包括决断速度、着陆接地速度等；重点动作如着陆下滑速度控制等；中断起飞时减速及时性、准确性；飞行理念如“该复飞就复飞”，即在着陆过程中偏差大、超过规定，要立即复飞，绝不勉强。

防范措施主要涉及理论教育、典型事例剖析、理论考试、特情准备、训练质量监控等。以针对性理论教育为例，即针对高风险等级的危险源、常见的片面认知、不当操纵习惯等典型问题，通过计算和分析形成科学结论，组织专题理论教育，以增强按章操作的自觉性、对隐患的敏感性。如通过理论教育、培训，使飞行员深刻认识到着陆时“用姿势修正目测、造成小姿势大速度接地”、“中断起飞犹豫不决”、接地速度过大的危害；通过气动减速与刹车减速的试验结果的对比，使飞行员能选择更合理的减速措施。有关设备、飞机操稳特性等方面的不足，应通过完善操纵步骤或增加技巧加以补偿。这些措施经过实践验证后，应及时进入手册、教材，上升到法规层面，以便起到长久作用。同时必须认识到，人为飞行差错难以完全避免；而设备容错性低、质量不佳等设计缺陷处于问题的源头，属深层次原因。因而注重有关设备的改进、升级才是保证安全的根本性措施。

(4)注重对飞行员非技术能力的评估与监控。尽管人的适应力很强，但也受到大量变数的制约，特别是心理对飞行员非技术能力的影响无时不在、无事不在，因而应构建科学的评估、监控系统，对飞行员的身体(体力、视力和听力)、生理(疾病、烟酒、药物、压力、疲劳)、心理(家庭、社会、工作、培训、知识)、技术(技术水平、间断时间等)等非技术能力进行有效的评估与监控[14-15]。

(5)注重验收安全风险管控措施的效果及对残余风险、衍生风险的评估。

3.2 建立起降“冲、偏、掉”安全风险管理日志

参考国际民用航空组织《安全管理手册》中的有关内容，建立起降“冲、偏、掉”的安全风险管理日志，见表3。该日志应当永久保存在“安全信息库”中，以提供安全风险管理证据并为日后安全风险评估提供参考。

4 结论

本文通过对某机起降"冲、偏、掉"危险源的识别和风险等级的评估，结合飞行训练实际，提出了风险管控的基本原则、具体把握的五个重点问题与相应的防范对策，为提高该机的起降安全水平提供了理论支撑。