胃神经鞘瘤的MSCT表现

李 敏，刘文华，耿兴东，张 衡，任国强，唐志洋，蒋 敏

（江苏大学附属人民医院影像科，江苏 镇江 212000）

胃神经鞘瘤（gastric schwannoma，GS）是胃极少见的肿瘤，又称施万细胞瘤，最早由Daimaru等于1988年报道［1］；GS起源于胃壁神经轴突的神经鞘，占所有胃肿瘤的0.2%，占胃良性肿瘤的4%；GS多为良性病变，罕见恶性病变，少数文献［2-4］报道恶性GS伴转移及术后复发。以往多为个案报道或少数病例报道，随着胃镜及CT技术的普及，GS的检出率增加，笔者就GS的CT特征表现进行分析，以提高临床对该病的认识和诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2011年1月至2018年5月收治的GS患者14例，男5例，女9例；年龄30～83岁，中位年龄64.5岁。10例上腹部隐痛、胀痛、坠痛或饱食后上腹部不适，症状表现无明显特征性；4例无症状体检发现，14例均经手术及病理证实为GS。

1.2 仪器与方法 14例中3例仅行平扫，11例行平扫及增强扫描（动脉期、静脉期）。采用Siemens sensation 64排螺旋CT机扫描。扫描参数：120 kV，200～250 mA，矩阵 512×512，螺距 1.0，层厚及层距均为5 mm；增强扫描经肘静脉注射非离子型对比剂碘海醇80 mL，流率3.0 mL/s，注射对比剂后25～30、50～60 s分别行动脉期、静脉期扫描；对原始采集数据进行MPR，冠状位重组，重组层厚3 mm。

1.3 图像处理 由具有10年以上经验医师盲法阅片，对病灶的部位（胃体、胃窦及胃底）、形态、大小（病灶的最大直径）、数量、生长方式（腔内、腔外及肌壁间）、强化方式（0～10 HU轻度强化；10～20 HU轻中度强化；20～40 HU中度强化；40～60 HU明显强化）、溃疡、坏死、囊变、钙化和出血。意见分歧时共同协商得到最终结果。

2 结果

2.1 CT表现 14例中，位于胃体11例，胃窦2例，胃底1例；腔内型2例，腔外型5例，肌壁间型7例；病灶均单发，直径1.2～8.7 cm；均呈类圆形；边界清楚1例病灶黏膜面有溃疡（图1）；1例病灶近中心囊变（图2）；2例周围有肿大淋巴结（图2d），最大径15 mm；14例均无钙化、坏死及出血。14例平扫密度均匀；行增强扫描11例中，2例动脉期明显强化、静脉期进一步强化，9例动脉期轻度强化、静脉期进一步强化，静脉期最高CT值97 HU，呈渐进性强化。

2.2 手术及病理结果 14例均经手术切除，均为良性病变，无脏器转移及腹水转移（术后随访无复发），2例病灶周围淋巴结病理证实均为淋巴结反应性增生。大体病理，切面呈灰白色或灰黄色，边界清，质地中等；镜下无包膜；免疫组织化学染色诊断：S-100、NSE 均为阳性 CD117、CD34、Ki67、P53 均为阴性。

3 讨论

胃间叶源性肿瘤约占胃肿瘤的3%，主要包括：胃间质瘤、平滑肌肿瘤（平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、血管球瘤）、神经源性肿瘤（GS、神经纤维瘤、神经节瘤、副神经节瘤）及成纤维细胞肿瘤（硬纤维瘤、炎性肌纤维母细胞瘤）［2］。GS 非常少见，好发于 40～60 岁女性，病灶大多位于胃体，少数位于胃窦或胃底，生长缓慢，无明显临床症状，随着病灶的增大可出现腹痛及消化道相关症状，本组与文献［2-3］报道相符合。Nascimento等［5］把胃亚型从神经鞘瘤中单独列出；GS无包膜，发生部位主要为胃黏膜下，其次见于浆膜下和肌层。肿瘤形态与软组织神经鞘瘤相似，但Verocay小体少见，镜下特点为肿瘤周边淋巴组织增生，有时可见生发中心。GS镜下无明确包膜，致密的Aotoni A区与稀疏的Aotoni B区分界不明显［6］，胃腔面黏膜可发生溃疡和出血，坏死、囊变、钙化少见。免疫组织化学S-100和NSE均为阳性。

3.1 GS的CT特征分析 ①生长部位和生长方式：一般生长于胃体，少数位于胃窦及胃底，本组11例位于胃体；生长方式分为腔内、腔外及肌壁间，大部分肌壁间生长，本组2例位于腔内，5例位于腔外，7例位于肌壁间，病灶直径稍大，表现为跨壁生长。②大小及数量：多为单发，本组14例均单发，直径1.2～8.7 cm，差异较大。③形态：呈类圆形或椭圆形，边界一般较清晰，本组均边界清晰。④密度：由于神经组织内脂肪含量较高，平扫CT值稍低于周围肌肉组织，密度均匀，本组14例密度尚均匀。⑤囊变、溃疡、钙化、坏死及出血：在 GS 中少见［6-11］，本组 1 例囊变；1例黏膜面有溃疡，无钙化、坏死及出血。⑥强化方式：多数增强扫描后动脉期轻度强化，静脉期进一步强化，有时为中度强化或明显强化［7-12］，本组增强扫描表现与文献［7-12］报道相符。⑦肿瘤良恶性及周围淋巴结：多为良性肿瘤，周围淋巴结病理证实为反应增生性淋巴结，无转移及复发［13-15］。本组14例均为良性，2例周围淋巴结病理证实为淋巴结反应性增生，与文献报道相符。

3.2 鉴别诊断 GS应与以下疾病进行鉴别：①胃间质瘤：间叶源性肿瘤中最常见的病变，也是与GS最难鉴别的病变，两者好发部位相同，最大径＜5 cm病变鉴别较困难，需依靠免疫组织化学检查，胃间质瘤CD34、CD117为阳性，GS则为阴性；胃间质瘤病变最大径＞5 cm时易囊变、坏死及出血；胃间质瘤增强方式为快进快出，强化程度明显高于GS且强化不均匀；GS周围淋巴结较胃间质瘤多见。②胃平滑肌瘤：多单发，位于贲门胃底周围，位于黏膜下呈扁平状，腔内生长为主，接近周围肌肉密度；增强扫描强化均匀，静脉期强化明显；免疫组织化学特征表现为SMA阳性。③胃淋巴瘤：发生于胃的各个部位，胃壁不规则增厚、多为浸润性嗜神经生长，胃腔显示扩展，增强扫描轻中度强化，周围常伴淋巴结肿大。④异位胰腺：多单发，位于胃窦，多扁平状广基底相连，边界不清，与胰腺密度相似；增强扫描病灶处黏膜慢性强化，病灶与胰腺强化程度接近。

总之，GS是胃肿瘤中的少见类型，常发生于胃体，40～60岁女性多见，术前诊断较困难，掌握其MSCT特征，有利于准确诊断、治疗方案的选择及术后随访。本研究的局限性：因GS为少见病，样本量较小；增强扫描无延迟期，且不是所有患者均行增强扫描。

图1 女，67岁 图1a CT平扫示病灶位于胃体大弯侧，大小41 mm×32 mm，黏膜面有溃疡，CT值38 HU 图1b 动脉期CT值56 HU 图1c 静脉期CT值73 HU，箭头所指黏膜面溃疡图2 女，44岁 图2a CT平扫示病灶位于胃体小弯侧，大小60 mm×50 mm，CT值34 HU图2b 动脉期CT值63 HU，可见囊变 图2c 静脉期CT值71 HU，可见囊变 图2d 病灶周围可见肿大淋巴结（箭头）