《钙性尿毒症性小动脉病》后续报道

刘玉秋 杨璨粼 汤日宁 仰 欣 钟 英 刘必成 张晓良

先前报道回顾

我们2018年6月报道了1例钙性尿毒症性小动脉病患者(《肾脏病与透析肾移植杂志》，2018，27(3):294-299)。患者男性，34岁，维持性透析治疗12年，“继发性甲状旁腺功能亢进”病史4年，皮肤出现多发性溃疡灶，尤以双侧手足为著，左侧第四足趾、右侧第二、三足趾自行脱落，局部坏死明显，疼痛剧烈，伴弥漫性皮肤敏感及粗糙增厚。行甲状旁腺全切术后，全段甲状旁腺激素(iPTH)及钙磷紊乱好转，但肢端缺血坏死仍持续加重。最终诊断为钙性尿毒症性小动脉病(又称钙化防御)，予硫代硫酸钠(sodium thiosulfate，STS)为主的综合治疗一月，疼痛明显减轻，小溃疡灶等多好转，呈愈合趋势，但是其左足深达骨面的坏死灶仍恶性进展并伴反复感染(图1A)，多学科会诊建议截肢处理。当时报道的数据提示，静脉使用STS可显著减轻钙化防御损伤部位的疼痛，改善早中期病灶，但是对于足部晚期伴感染的坏死病灶效果尚不明确。

后续疾病转归

因家庭及社会原因，患者当时拒绝截肢，选择继续在我们的随访下接受标准治疗，主要予以标准化STS方案［中大方案:静脉使用STS，根据个体化差异调整药物用量(从5 g开始，逐步增量，最高到10 g)，1次/d，用0.9% 氯化钠注射液250 ml溶解后静脉滴注，2周为一个疗程，每2月进行一疗程］，辅以青霉素G抗感染及伤口护理等治疗。令人兴奋的是，这样治疗一年后，患者足部坏死灶完全愈合(图1B)，全身病变得到控制，并且已经脱离轮椅，可以独立行走，极大地提高了患者的生活质量。严格规范化使用STS对钙化防御患者的治疗具有重要意义。尽管目前尚缺乏钙化防御诊治方面的指南及专家共识，也缺乏大规模随机对照研究，但是国外已有明确的超说明书用药规范及临床治疗策略的总结性综述［1］，然而其STS的用法和用量并不适用于中国患者。在近期发布的“中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南”中，血管钙化的预防与治疗得到了重点关注［2］。因此，以国外报道的用法用量［3］(在血液透析最后1h或者透析完成后，将STS 25g溶解在100 ml 0.9%氯化钠注射液中静脉输注，持续30～60 min，3次/周，治疗应持续到症状完全消失)为基础，经过在部分个案中摸索经验，我们制订了改良的STS方案，并尝试在27例钙化防御患者中使用并进行观察，结果显示，该方案具有显著的治疗作用和较少、可控的副作用，安全性良好，在中国人群中具有较好的应用前景(资料尚未发表)。本病例的后续转归表明，STS应用不仅可改善缺血坏死灶，而且可避免晚期重度坏死病灶导致的截肢，值得临床推广。

图1 患者皮肤多发性溃疡灶病变情况