1.5T核磁共振动态增强扫描在肝癌分期评估中的临床应用

高德军 韦章诚 陈首名

肝癌是较常见的恶性肿瘤，致残率与死亡率都比较高。由于肝脏血供丰富，又无包膜，早期可转移至胰周淋巴结，远处转移常至淋巴组织和肺[1-2]。手术切除的成功率只有约20%。而且肝癌恶性程度较高，对于放疗和化疗不够敏感，这也使得5年生存期低于10%[3-4]。肝癌临床分期可以对肝癌手术切除选择做出有效评估，对改善肝癌患者的预后具有重要意义[5-6]。超声、CT等影像学方法对肝癌的分期有重要作用，但对于病灶的整体估计不够准确[7-8]。如今MRI成像技术飞速发展，采用MRI成像技术可以帮助医生了解肝癌病灶的多方面情况，从而使肝癌的分期和可切除性评价更加准确和简便[9-10]。在1.5T MRI中，动态增强扫描极为敏感，能反映肝癌细胞生理生化改变[11]。本文具体探讨了1.5T MRI动态增强扫描在肝癌分期评估中的临床应用价值，以提高肝癌的早期诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机抽样与回顾性研究方法，选择2016年1月到2018年5月在我院诊治的86例肝癌患者作为研究对象，纳入标准：临床与随访资料详细；单侧发病；年龄20～90岁；研究得到医院伦理委员会的批准；患者在自愿条件下签署了知情同意书；经病理或细胞学确诊为肝癌。排除标准：临床与随访资料缺陷者；妊娠与哺乳期妇女；合并其他创伤和肿瘤病史患者；复发肝癌患者；存在甲状腺功能异常史的患者；存在糖尿病史的患者。

86例患者中男性46例，女性40例；年龄最小25岁，最大89岁，平均年龄(56.22±4.59)岁；平均体重指数为(20.48±2.49)kg/m2；病灶部位：左侧43例，右侧43例；转移部位：淋巴结转移10例，肺转移9例，胃肠道转移12例；病程最短0.5年，最长36个月，平均为(6.78±2.19)个月。临床病理分期：T1期(50例)，病灶局限于肝脏内，最大径≤2 cm；T2期(20例)，病灶局限于肝脏内，最大径>2 cm；T3(10例)，病灶超出肝脏，没有累及肠系膜上动脉或腹腔轴；T4(6例)，病灶已经蔓延到肠系膜上动脉或腹腔轴，导致不可切除原发肿瘤。

1.2 MRI扫描方法

选择GE Signa HDe 1.5T，配有8通道相控阵表面线圈，常规T1WI序列参数：层距2 mm，视野(FOV) 38 cm，TR 260 ms，TE 2.0 ms，层厚5 mm。

在动态增强成像中，扫描参数：层距2 mm，TR 2.61 ms，TE 0.94 ms，FOV 345×460 mm，层厚1.40 mm。造影对比剂为钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，剂量采用0.2 mmol/kg，通过肘静脉团注法注射，先以3.0 ml/s速率注射A管内对比剂GD-DTPA 30 ml，然后以3.0 ml/s的速率注射B管内生理盐水冲管，行增强前、增强后动脉期及静脉期3次扫描，空间分辨率为1.4×1.4×1.4 mm3，时间分辨率为2～3 s。

在扫描时保证患者憋气位置处于同一水平，且维持平稳的呼吸检测基线。

1.3 图像分析

通过GE Advantage Workstation 工作站来完成MRI的数据分析工作，由2名高年资MRI诊断医师共同讨论阅片，观察MRI图像质量、病灶的显示，重点分析病灶对肝脏周围血管、组织的关系，意见不一致时协商达成一致。绘制出信号强度曲线(time intensity curve，TIC)，Ⅰ型：线型，呈缓慢持续上升的线性；Ⅱ型：平台型，呈早期显著强化，中后期维持平台水平；Ⅲ型：流出型，早期显著强化，中后期信号强度显著降低；Ⅳ型：呈环状或无显著强化。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 MRI判定肝癌临床分期

MRI诊断判断临床分期为T1期51例，T2期21例，T3期8例，T4期6例。MRI分期与病理分期有较好的一致性(k=0.892)，诊断准确率为96.5%。见表1。

表1 MRI诊断肝癌临床分期与病理结果对照分析(n=85)

注：k值>0.75，两者一致性较好；k值介于0.4～0.75，两者一致性一般；k值<0.4，两者一致性较差。

2.2 肝癌MRI特征

常规MRI：T1WI 呈低信号49例，病灶边缘强化不规则，程度不等。动态增强扫描：Ⅰ型36例，Ⅱ型34例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例。

2.3 可切除性评价对比

在86例患者中，MRI 评价肝癌可切除36例，实际采用手术切除治疗32例，MRI评价肝癌可切除性的敏感性、特异性、准确性分别为88.9%、100.0%和95.3%。见表2。

表2 MRI 评价肝癌可切除性与手术切除对照分析/例

3 讨论

肝癌的早期诊断比较困难，当诊断出肝癌时，大多处在中晚期。男性肝癌人数多于女性，病因尚不十分明确，可能与饮酒、吸烟等很多因素相关[12-13]。肝癌的主要治疗方法为手术治疗，同时这也是唯一能够治愈肝癌的方式，但是肝癌手术切除的成功率非常低，术后5生存率很难超过10%[14]。肝癌术前分期有利于在临床上实施正确的手术方法，比如对于早期肝癌可以行根治性手术，晚期肝癌只能姑息手术治疗。当前肝癌的术前分期主要是依据病灶的大小、有无淋巴结转移及远处转移、邻近血管是否受侵及程度、邻近组织是否受侵及程度进行判定，虽然有一定的价值，但是评估效果一直不佳[15-16]。

随着医学影像学技术的发展，MRI诊断得到了广泛应用。MRI动态增强扫描能够提高检查的分辨率，患者无需屏气检查，一次自然呼吸周期内可以实现一期或多期扫描，从而获得多组不同时相的病灶影像，能反映病灶的血流情况，从而提高检查的成功率[17-19]。本研究显示MRI评估肝癌临床病理分期有较好的一致性(k=0.892)，诊断准确率为96.5%，动态增强扫描显示Ⅰ型36例，Ⅱ型34例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例。从机制上分析，在MRI检查时，肝癌主要表现出弥漫肿大或局部实性肿块，瘤体T1WI表现为低或稍低信号。并且肝癌细胞增生活跃，多排列紧密，细胞间质减少，可形成管状或腺样结构，导致病灶增强情况发生改变[20]。并且与常规MRI序列比较，在转移灶检测、相邻器官受侵等方面，动态增强扫描具有显著优势，其能显示病灶的毗邻血管和血管受累情况，有助于精确判断病灶的位置和浸润程度。

外科手术是对肝癌治疗的唯一有效方法，不过肝脏手术是高风险、高并发症的复杂手术，为此在术前评价肝癌的可切除性意义重大[21]。当前肝癌外科治疗正处于理性阶段，既不主张追求切除率或者扩大切除率，也反对轻易放弃手术[22]。当前临床上关于肝癌的可切除标准还没有形成统一看法，大多是把腹膜、淋巴结以及周围组织器官转移、动脉侵犯作为手术不可切除的绝对指标。动态增强扫描可以缩短采集时间，显著提升MRI序列在显示肝脏时的信噪比[23]。本研究显示MRI评价肝癌可切除性的敏感性、特异性、准确性为88.9%、100.0%和95.3%。相关研究也表明MRI动态增强扫描有效地结合功能和形态学信息，可及时、准确检查出肝癌，可在术前进行准确分期，从而为临床选择治疗方法提供可靠依据[24]。并且动态增强扫描可以清楚显示常规MRI难以检测出的周围血管侵犯、淋巴结转移，可避免不必要的手术步骤或遗漏浸润病变。

总之，1.5T MRI动态增强扫描在肝癌中的应用有助于指导临床病理分期诊断与可切除手术治疗，有很好的应用价值。