多排螺旋CT检查对乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤的诊断价值

丁冠融 李涵默 庄君龙

肾血管平滑肌瘤(renal angiomyolipoma，RAML)又称肾错构瘤，是肾脏最常见的良性肿瘤，病理上主要由异常血管、脂肪细胞和平滑肌组成，但不同患者或者同一患者的不同部位这3种成分的含量差别较大，多数患者肿块中以脂肪成分为主，易于诊断[1-2]。然而少数肾血管平滑肌瘤患者的肿瘤组织中以平滑肌为主，脂肪成分少于22%以下称为乏脂肪肾血管平滑肌肪瘤[3]。对于乏脂型RAML患者常因脂肪成分少而使得患者的病变部位的影像学表现不典型，易被误诊为肾癌，进而有可能会造成不必要的肾全切[4]。对于乏脂型RAML患者CT平扫诊断具有一定的困难，当前有部分专家学者使用能谱CT、磁共振多序列成像分析等方法进行诊断或鉴别诊断，但由于这些诊断方法对设备的要求高，成本大，普及性和实用性远不如CT[5-6]。而多层螺旋CT具有成像质量高、图像后处理性能强大等优点而被用于多种疾病的诊断。因此本研究收集来我院就诊的临床怀疑为乏脂肪肾血管平滑肌瘤的患者32例，然后所有研究对象均使用多排螺旋CT进行诊断，并对所有研究对象使用病理组织检查进行确诊，进而分析多排螺旋CT对乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤的诊断价值，得出结论，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集从2016年1月至2018年3月来我院就诊的临床怀疑为乏脂肪肾血管平滑肌瘤的患者32例。其中男性26例，女性6例，年龄在(25～76)岁，平均年龄为(52.3±7.5)岁；19例为体检时偶然发现，9例因腰痛就诊，4例以无痛性血尿就诊；29例为单侧发病，其中左肾13例，右肾16例，3例患者为双肾发病；本研究经我院伦理委员会审核批准，同意进行研究。

1.2 研究的纳入与排除标准

研究的纳入标准：①所有研究对象均是首次诊断，之前未接受过手术或放化疗治疗；②均为体检或其他原因进行腹部B超检查时发现肾脏占位病变，部分患者有腹部胀痛、血尿等非特异性表现；③所有研究对象均行多排螺旋CT检查，并进行B超引导下穿刺取活组织标本进行病理组织学检查确诊；④所有研究对象均对本研究知情，且同意接受本次研究并签署知情同意书。排除标准：①肾血管平滑肌瘤脂肪成分太多的患者；②肿瘤病灶太小等导致病灶不易测量或测量误差过大的患者；③各种原因导致图像质量太差或图像资料不完整者；④对CT增强扫描有禁忌症的患者；⑤患有神经精神性疾病不能配合本次研究的患者；⑥不愿进行病理组织学检查的患者。

1.3 研究方法

本研究采用日本TOSHIBA公司生产的Aquilion16排螺旋CT扫描仪对所有研究对象进行检查。扫描的参数设置为：管电压为120 kv，电流为300 mA，层厚为5 mm，层间距也设为5 mm，螺距为0.9。每例研究对象均行肾脏平扫和3期动态增强扫描，使用优维显(300 mg/ml)作为对比剂，注射的总量按1.5 ml/kg体重计算。首先进行CT腹部平扫，观察并确定需要增强扫描的范围，然后对所有研究对象行3期动态增强扫描。采用高压注射器将对比剂经肘静脉进行注射，以主动脉内CT值大于本底120 Hu为触发的时间点进行第1期扫描，获得动脉期的CT图像，延迟1 min后行第2期扫描，获得静脉期图像，然后在80～90 s行第3期扫描获取延迟期的CT图像。图像的审阅由本院放射科的2名副主任医师单独进行，存在分歧时可相互讨论并最终达成统一。分析的内容包括肿瘤的位置、平扫密度、强化程度、强化方式和均匀性、肿瘤的边缘及内部钙化、肿瘤与肾脏交界面的形态等。本研究所有观察对象还需在超声引导下穿刺取活体组织，进行病理组织学检查，病理组织切边的诊断由本院病理科的两名经验丰富的专家单独进行，存在不同意见时可征求第三位专家的意见。

1.4 观察指标

①对32例疑似乏脂肪肾血管平滑肌瘤患者的诊断情况进行分析；②多层螺旋CT对乏脂肪肾血管平滑肌瘤患者诊断的影像学表现；③CT对乏脂肪肾血管平滑肌瘤的诊断价值分析。

1.5 统计学分析

数据分析应用SPSS 19.0统计软件，构成比或率用(%)表示，剂量资料采用 描述，诊断价值的分析包括灵敏度、特异度、正确指数、曲线下面积等，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 32例疑似乏脂肪肾血管平滑肌瘤患者的诊断情况分析

本研究对32例疑似乏脂肪肾血管平滑肌瘤患者的诊断情况进行分析发现，32例疑似患者中通过病理组织检查诊断为乏脂肪肾血管平滑肌瘤的患者25例，肾透明细胞癌患者5例，炎症性肿胀患者2例；而通过多层螺旋CT诊断为乏脂肪肾血管平滑肌瘤的患者21例，肾血管平滑肌瘤6例，炎症性疾病5例。其中通过多层螺旋CT诊断的21例乏脂肪肾血管平滑肌瘤患者中单发病例19例，左肾8例，右肾11例，2例患者为双肾发病。

2.2 多层螺旋CT对乏脂肪肾血管平滑肌瘤患者诊断的影像学表现

被诊断的21例乏脂肪肾血管平滑肌瘤患者的肿瘤直径在10～62 mm，>50 mm者3例，30～50 mm者7例，<30 mm者11例。CT平扫与肾实质比较发现高密度者15例(71.4%)，等密度5例(23.8%)，混杂密度1例(4.8%)，经薄层重建后未发现脂肪和钙化密度影病灶的边界清楚。增强扫描肿块的强化均匀，有2例(9.5%)表现为一过性强化，即“快进快出”式强化，19例(90.5%)表现为延迟强化。增强扫描皮质期呈均匀或不均匀强化，但却低于皮髓质期的强化，髓质期仍呈持续强化，但也明显低于肾皮髓质期，肿瘤边界清楚，未见局部浸润或远处转移。

2.3 CT对乏脂肪肾血管平滑肌瘤的诊断价值

分析CT对乏脂肪肾血管平滑肌瘤诊断价值发现，多层螺旋CT对乏脂肪RAML患者诊断的灵敏度为76.0%，特异度为71.4%，正确指数为47.4%，ROC曲线下面积为0.737，见表1、图1。

表1 多层螺旋CT对乏脂肪RAML患者的诊断价值/例

图1 多层螺旋CT对乏脂肪RAML诊断的ROC曲线

3 讨论

肾血管平滑肌脂肪瘤是最常见的肾脏良性肿瘤，约占肾肿瘤的3.9%，由于不同类型的肾血管平滑肌脂肪瘤的成分含量差异很大，因此影像学的表现差异也较大，容易导致误诊[7]。而乏脂肪RAML的平滑肌成分占比较大，而脂肪成分含量极少，主要表现为均匀的实质肿块，与肾脏的其他肿瘤鉴别困难[8]。且肾肿瘤中医恶性者居多，特别是肾癌最常见。然而肾癌和乏脂肪RAML的处理差别很大。因此找到1种安全、灵敏的诊断手段，对本病患者显得十分重要，可以避免不必要的治疗。对富脂肪型RAML患者，CT平扫就可以明确诊断，增强扫描能显示更加清晰，但对于乏脂肪RAML来说，普通CT平扫很难与肾癌区别开[9]。而多层螺旋CT当前被用于多种疾病的诊断，具有扫描方位广、速度快、分辨率高等优点。对于多层螺旋CT在乏脂肪RAML患者诊断方面的研究，国内也有部分研究。如王寿明，李豪胜发现乏脂肪RAML患者在多层螺旋CT扫描时具有瘤体组织与肾实质分界清楚，病灶呈持续均匀强化等[10]。另外还有研究人员发现[11]，多层螺旋CT对乏脂肪RAML患者的诊断具有一定价值。本研究以病理检查为金标准，对本检查方法的诊断价值进行分析，旨在以定量评价该法的诊断价值。

本研究发现，32例疑似患者中通过病理组织检查诊断为乏脂肪肾血管平滑肌瘤的患者25例，通过多层螺旋CT诊断的21例，检出率为65.6%。CT增强扫描肿块的强化均匀，90.5%的患者表现为延迟强化，且增强扫描皮质期的强化低于皮髓质期的强化，髓质期的强化也低于肾皮髓质期，肿瘤边界清楚，这与王小松的研究一致。多层螺旋CT对乏脂肪RAML患者诊断的灵敏度为76.0%，特异度为71.4%，正确指数为47.4%，ROC曲线下面积为0.737，可以看出多层螺旋CT对乏脂肪RAML诊断的准确性较高。考虑与以下几方面原因有关：①螺旋CT的扫描时间短、无创、空间分辨率和密度分辨率较高，且具有强大的图像后处理功能及容量重组功能，图像的清晰度大大提高，对脂肪、钙化灶及水的敏感性更高，能够提高病灶的更多的形态学上的特征，能使观察者更加清楚全面的了解肿瘤的影像学特征[12]。②螺旋CT还可以显示肿瘤血流动力学的变化及肾脏功能方面的信息，从而能够更加准确的了解病灶的血供及其与周围组织的关系，在增强扫描期血管平滑肌瘤具有渐进性延迟强化、杯口征等特点，对本病与肾癌的鉴别有一定的鉴别价值[13]。③此外，肾癌患者肿块边界不清，有“毛刺征”，与肾筋膜分界不清，而乏脂肪RAML患者的肿瘤边界清楚，也可以作为重要的诊断指征[14]。④多层螺旋CT可以减少呼吸造成的层面遗漏，扫描层厚更薄，增加空间分辨率，增加了少量脂肪的检出率，还能了解肾皮髓质情况，对诊断具有一定的借鉴意义[15]。

综上所述，乏脂肪肾血管平滑肌瘤患者采用多层螺旋CT诊断时的灵敏度和特异度较高，误诊率和漏诊率较低，推荐在临床上应用。