护士主导的高血压管理对农村地区血压控制的效果

陈爱兰 李 娟 王翠芳 刘 宇

阳谷县人民医院，山东 阳谷 252300

在全球范围内，高血压是动脉硬化性疾病的最大危险因素之一[1]。控制血压在所有随机试验中都显示临床事件减少，抗高血压药物降低高血压个体的血压可以降低心血管事件发生的风险；中风估计减少35%～40%，心肌梗死下降20%～25%[2-3]。在发达国家高血压患者开始下降，但大多数低收入和中等收入国家的高血压发病率都在上升[4]。我国同样是高血压发病率居高不下，而且存在知晓率低，治疗率低，达标率低的现象[5]。因此需要创新的高血压管理方法。近几年我科开展了以护士为主导的血压管理模式，取得一些成效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

随机抽取1个社区和2个行政村进行高血压的筛查，经筛诊断为高血压的成年人均纳入该研究，妊娠高血压患者、可能是继发性高血压的患者被扣除在外，而且患者要具备接受信息提醒和健康教育的条件。共纳入300人。

1.2方法

入选高血压患者，随访至少1年。随访项目包括每月血压监测随访；每月、两个月或四个月复查访视(取决于风险因素和个人因素)和6个月、12个月时的评估。2017年3月完成高血压患者的招募，由护士完成高血压诊断的筛选和确认、高血压程度的分级、其他心血管疾病危险因素的评估、咨询、监测和随访和血压监测和健康宣教。所有入选的参与者均按照相同临床指南决定是否进行药物治疗，如何选用药物，如何更换药物。治疗方案由负责培训的心血管专家成员组成的委员会协商决定。纳入的高血压患者开始接受药物治疗，并辅以非药物治疗(包括低盐饮食、增加水果和蔬菜饮食、减少饮酒、戒烟和定期有氧运动等生活方式改变)。开始单药治疗或多药治疗的决定很大程度上取决于患者血压高于目标的水平和患者的总体风险水平。最初1个月评价患者对治疗方案的反应，如果需要，根据推荐的指南进行修改。护士在患者与专家组之间起到桥梁作用，传递信息，如有必要，安排患者与专家见面，进行临床评估。为了保证方案的执行，护士向患者每日发送信息提醒。每周进行健康生活提示以及咨询。观察指标主要结果是血压达标率、血压下降值及危险因素的控制。

1.3统计方法

应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差或中位数(四分位数间距)表示；计数资料用例数/百分比表示。组间比较用t检验、方差分析或卡方检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1患者的基本特征

共纳入300名高血压患者，平均年龄为(58±11)岁。57%的研究对象是男性。约4.0%的样本体重不足，40.3%正常，30.3%超重，25.3%肥胖。平均收缩压为(147.2±18.1)mmHg，平均收缩压为(90.2±11.3)mmHg。血压达标的79人，占26.3%，高血压1级的117人，占39.0%，高血压2级的58人，占19.3%，高血压3级的46人，占15.3%。209人曾被诊断为高血压，现在接受药物治疗的146人，占48.7%，79人(26.3%)血压得到了控制。未诊断高血压的91人，占30.3%。见表1。

2.2患者的血压控制情况

300人均完成了12个月的随访，达标率由基线血压控制率为26.3%，血压达标率增加到69%、72%。收缩压从纳入时的(147.2±18.1)mmHg，在6、12个月随访时患者中，降到(132.9±16.2)mmHg、(128.9±16.7)mmHg；舒张压由纳入时的(90.2±11.3)mmHg，降到(81.3±10.3)mmHg、(79.4±9.8)mmHg(P<0.05)。见表2。高血压分级也有显著的降低，随着时间的推移，高血压患者3级的比例降低(P<0.05)。见表3。

2.3服药依从性

通过管理，接受药物治疗的患者增加。纳入时只有48.7%的患者在纳入时接受药物治疗，在第6个月、12个月时接受药物治疗的分别达到90.4%、92.3%。与纳入时相比差异均有统计学意义(P<0.05)(表4)。纳入时，服一种、两种、三种、四种药物的分别占22.0%、21.7%4.3%、0.7%，6个月随访时患者中，分别达到24.0%、32.0%、24.0%、10.3%；12个月随访时分别达到24.7%、33.7%、25.7%、8.3%。与纳入时相比差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 高血压患者基线特征

表2 随访过程中血压的变化

注：*表示与纳入时比较差异有统计学意义(P<0.05)；▲表示与6个月时相比差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 随访过程中高血压分级的变化

表4 随访过程中用药的变化

3 讨 论

本研究的目的是评估护士主导的血压管理模式对控制高血压的有效性。该研究在阳谷县进行。阳谷县是隶属于山东省聊城市，地处鲁西平原，全县人口82万余人，城镇人口约34万人，男42万人，女39万人。共25个民族，汉族占99.66%。这项研究是由阳谷县人民医院老年医学科发起并组织实施，面对阳谷县成人高血压患者。该项目组包括一个专家组，共5人，由心血管专业副主任医师3名，主任医师2名组成，负责护士培训、高血压治疗方案的制订、药物的调整及患者的就诊，提供技术支持；一个工作组，负责项目的设计、执行及工作的协调；一是个护士组，共12人，负责高血压管理方案的具体实施。参加该项目的护士均来自阳谷县人民医院和乡镇医院，她们均为女性，接受专业的高血压相关知识的培训。培训时间从7天到14天不等。除了提供给所有人员的一般培训包括血压的测量，高血压的标准，生活方式的影响，治疗依从性，还进行更进一步的培训，如评估患者的风险，评估靶器官损伤，高血压治疗药物及其副作用和禁忌症，甚至高血压的鉴别诊断和药物调整。所有参加培训的护士进行考核和一致性评价，和护士主导血压管理项目的相关内容告知，保证所有护士掌握血压管理相关知识，具备完成该项目的心理准备和时间安排，经考核具备完成该项目的能力。

通过本研究的实施，发现护士通过培训完全有能力完成血压的管理，而且与相关文献相比，血压达标率明显增加，达标率的增加主要归因于患者的服药依从性增加、患者高血压知晓率的增加、及时的药物调整。在纳入研究前只有48.7%的患者接受药物治疗，在第6个、12个月时接受药物治疗的分别达到90.4%、92.3%。服药物种类的比例也有明显变化。不但患者的血压值明显降低，高血压3级的患者也明显下降。这样就使高血压带来的风险明显的降低。该研究是在当地首次实施，且没有经费的支持，研究团队投入了较大的精力、时间和资金，护士也是无报酬的工作，未进行经济学的统计。虽然未设立对照组，但与现有统计数据相比，不论在达标率还是在药物依从性方面都有明显的提高[5]本研究表明，在高血压患者进行以护士主导的血压管理12个月后，DBP和SBP均下降低，高血压控制达标率增加，从不足三分之一增加到超过三分之二。我们还发现了接受药物治疗的患者数量增加，每个患者接受的药物数量增加，严重高血压患者数量减少。研究结果显示在农村地区应用护士为主导的血压管理模式有利于血压的控制，提高患者用药依从性。

目前，我国人群高血压的患病率仍呈升高趋势[6]。我国人群高血压流行特点是从南方到北方，高血压患病率递增；我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率(粗率)近年来有明显提高，但总体仍处于较低的水平，分别达51.6%、45.8%和16.8%。高钠、低钾膳食，超重和肥胖是我国人群重要的高血压危险因素。农村地区居民的高血压患病率增长速度 较城市快，2012-2015年全国调查[5]结果显示农村地区的患病率(粗率28.8%，标化率23.4%)首次超越了城市地区(粗率26.9%，标化率23.1%)。高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身。在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病[7-10]。

农村地区存在医疗资源不足、医疗水平低及资金不足的情况，如何探索出一个适合农村地区管理血压的模式非常重要，我们进行的以护士为主导的血压管理可有效地控制血压，且节省医疗资源，是一个切实可行的血压管理模式，可把这一模式融入到当地的疾病控制计划中去，与各级疾病控制预防部门合作，一起完成血压的预防和控制。