腹腔镜手术治疗肝胆管结石患者临床效果

菏泽市单县东大医院，山东 单县 274300

肝胆管结石属于胆管结石类型之一，通常为左右肝胆相交部位上方各胆管分支内的结石，既能独立存在，也能同肝外胆总管结石共存[1]。肝胆管结石具十分复杂的临床表现，主要包括上腹持续胀痛或胆绞痛、患侧肝区或下胸疼痛、胆管炎、黄疸、发热等[2]。若未及时医治，易引起胆管梗阻、胆管炎、胆管狭窄，严重可致胆汁性肝硬化、门静脉高压症，增加癌变风险[3]。因此，临床应及早医治肝胆管结石。随着微创外科术的发展，临床普遍为肝胆管结石患者提供腹腔镜手术治疗，且疗效可观，安全性高。为此，我院将2017年7月—2018年7月收治的122例肝胆管结石患者选入研究对象，观察腹腔镜手术的疗效，现作如下报告。

1 资料与方法

1.1一般资料

临床资料采集于我院2017年7月—2018年7月手术治疗的122例肝胆管结石患者，选入标准：临床采取B超、CT等技术检查确诊原发性肝胆管结石，符合手术指征，结石径长<20 mm，自愿参加此研究，签订同意书。排除标准：手术禁忌、中转开腹术、肝叶或段切除术、胆道手术史、化脓性胆管炎、门静脉高压、肝组织萎缩、恶性病变等患者。按不同术式分两组，观察组61例，男女比例35∶26，年龄45～76岁，平均(56.31±10.54)岁，病程6个月～3年，平均(2.01±0.11)年；对照组61例，男女比例31∶30，年龄47～74岁，平均(52.38±11.07)岁，病程4个月～3年，平均(2.12±0.17)年。对比两组一般资料未显示统计差异(P>0.05)，且院内伦理会准许该项研究。

1.2方法

对照组行开腹胆总管切开取石术：取平卧，全麻，消毒、铺巾，在右上腹沿腹直肌切10 cm切口进腹，胆囊、壶腹底部牵引后，对胆囊三角游离，再分离、结扎胆囊动脉、胆囊管，注意胆囊结石切勿落入胆总管。胆总管抽吸胆汁后，在胆囊管连接胆总管处无血管切12 mm切口，置入胆道镜，冲洗胆总管，结石经取石网篮取出，并探查有无残留结石，按胆总管内径取适合T管置入，缝合切口，胆囊管近端予可吸收夹切断，将T管经右锁骨中线肋缘下方开孔引出。观察组行腹腔镜总管切开取石术：取平卧，全麻，消毒、铺巾，手术行四孔法操作。0.5～1.0 cm切口切于脐部，穿刺、建气腹，置入30°腹腔镜，右锁骨中线肋缘下穿刺置0.5 cmTrocar，剑突下分别相交于右腋前线、脐水平线处穿刺置1.0 cmTrocar、0.5 cmTrocar，并使用爪钳、吸引器、剥离钩，分离胆囊管、胆囊动脉，对胆囊壶腹部牵拉，露出胆总管，穿刺后抽净胆汁，在胆囊管连接胆总管处无血管切12 mm切口，置入胆道镜，探查胆总管、肝内胆管，冲洗肝内外胆总管后，取石网篮清理结石，若肝内肝管大量结石，则取石延长至2 h，待无残留结石后，留置T管，方法同对照组。

1.3观察指标与评定标准

观察两组临床手术指标、术后并发症及应激反应情况。采用视觉模拟疼痛法(VAS)评估疼痛程度，分值0～10分，分数越高，则疼痛越重[4]。

1.4统计分析

2 结 果

2.1临床手术指标相较于对照组，观察组出血量、切口大小、胃肠恢复、VAS评分及住院时间均较优(P<0.05)，见表1。观察组结石清除率95.08%(58/61)相较于对照组88.52%(54/61)无统计差异(P>0.05)。

表1 临床手术指标比较

注：组间比较，aP<0.05。

2.2术后并发症相较于对照组22.95%，观察组并发症几率4.92%较低(P<0.05)，见表2。

表2 并发症比较[n(%)]

注：组间比较，aP<0.05。

2.3手术应激反应相较于对照组，观察组术后3 d的FC水平低，FT3水平高(P<0.05)，见表3。

表3 手术应激指标比较

注：组间比较，aP<0.05。

3 讨 论

目前，临床暂无全面的肝胆管结石病因解释，通常认为遗传、环境、代谢、胆道感染或梗阻、胆道寄生虫是引起该病的重要原因[5]。其中，胆道感染是最为主要的诱病因素，因为正常胆汁是无菌的，而肝胆管结石合并的胆汁中混有大量的厌氧菌、需氧菌，经门静脉、肝动脉侵袭胆道，而经Oddi括约肌引起的胆道逆行感染是最主要的途径；细菌、组织感染细胞均能产生葡萄糖醛酸苷酶，分解胆汁内的结合性胆红素，再结合钙，从而生成胆红素钙结石[6]。另外，胆道感染后，会增加氧自由基，加快胆红素钙形成，增大沉淀颗粒，促进结石产生。胆道感染亦会刺激胆管壁组织，致其增生而诱发胆管炎、胆管狭窄，而胆管炎又能刺激黏蛋白生成，胆管狭窄能淤积胆汁，促进新结石生成[7]。

目前，手术是最为有效的医治手段，较为传统的手术是开腹胆总管切开取石术，普及度高，手术需切除胆囊，可较彻底清除结石。但手术创伤大，易伤及神经、血管及肌肉，造成胆道逆行感染，影响术后胃肠功能恢复[8]。近年来，腹腔镜外科术开始推广于临床各大疾病治疗中。本次研究，我院对收治的肝胆管结石患者提供腹腔镜手术治疗，结果显示：两组结石清除率比较无统计差异；观察组术中出血量、切口大小、胃肠术后恢复、VAS评分及住院时间相较于对照组均更优；这与张军伟[9]研究结果相似，可见，腹腔镜手术不仅能有效清除肝胆管结石，还能减少术后疼痛，加快术后机体恢复。分析原因可能为：在腹腔镜下切开胆总管，可以减少手术盲区，清楚观察腔内、胆囊内壁的状况，彻底清除结石，避免伤及胆囊黏膜，并解除梗阻，降低结石复发几率[10]。同时，采取腹腔镜手术清除病灶，能减少外界环境挤压肝脏，降低腹腔组织粘连风险。另外，腹腔镜术干扰腔内脏器的程度较小，手术在封闭的状态下，能避免腹腔受到空气污染，确保腹腔清洁，加快术后胃肠恢复，并降低术后并发症风险；术中通过电切、电凝血管，能彻底止血，减少术中出血量，对患者术后恢复具促进作用[11]。与腹壁切口比，腹壁戳孔能防止损害腹壁的血管、神经及肌肉，避免术后发生腹壁切口疝，不会因腹壁肌肉瘢痕阻碍运动功能，亦不会切断腹部神经而造成皮肤麻木[12]。应激反应是机体表达应激原的综合反应，不仅能保护机体，还能抑制机体产生免疫反应，对术后恢复产生影响；FC、FT3均为反映应激性的指标，能判断患者病情，评价手术疗效[13]。本研究显示：观察组术后3d的FC相较于对照组水平低，FT3水平高；说明腹腔镜手术对患者的应激性小，更有利于患者机体术后康复。同时，本研究显示：观察组并发症几率4.92%相较于对照组22.95%低；进一步表明腹腔镜手术的安全性高，术后并发症风险低。

总结上文，肝胆管结石患者应用腹腔镜手术治疗的疗效显著，既能彻底清除结石，又能保证患者手术安全，减少并发症，降低应激性，减轻手术疼痛，加快机体康复，值得推广。