经改进后乳腺导管造影术对导管内乳头状瘤的诊断价值

樊健君 汪永平 尹 艳 温勇坚

非哺乳期乳头溢液是门诊女性乳腺疾病患者当中除疼痛和肿块之外最常见的就诊原因，导管内乳头状瘤是引起乳头溢液最常见的肿瘤性疾病[1-2]，约占2.3%～17.5%[3]，潜在恶变可能。乳腺导管造影是乳头溢液疾病的首选检查诊断方法[4]，但应用中存在操作难度大、失败率高、造影图像质量不佳等问题而影响最终正确诊断。本院2015年1月至2017年6月用改进乳腺导管造影术后提高了检查成功率、造影图像质量以及诊断正确率，并取得了较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：①乳头溢液的非哺乳期女性；②触诊为阴性；③造影均诊断为乳腺导管内乳头状瘤；④有病理结果。

本组共计42例，年龄22～72岁(平均年龄47.3岁)；其中单侧单孔乳头溢液患者37例，单侧多孔乳头溢液患者5例；血性溢液30例，黄褐色溢液者5例，浆液性者4例，粉红色溢液者3例。

1.2 设备与材料

采用GE Senographe Essential 全数字化钼铑双靶乳腺机，选取DOSE模式，低剂量摄片(平均剂量约1.2 mGy)；对比剂为碘海醇注射液(50 ml：17.5 g)，麻醉剂用0.25%～0.5%的盐酸利多卡因注射液(5 ml/0.1 g)。

1.3 检查方法

改良优化导管造影术：术前与患者进行充分的沟通交流，以便得到其全力配合[5]，术前咨询患者过敏史，患者坐位，常规消毒后，用棉球浸润盐酸利多卡因注射液后覆盖乳头1 min左右，进行表面麻醉，自胸大肌向乳头方向，沿导管走行顺序推压，选取溢液量最大的导管为造影导管，每次造影选择一侧乳房一支导管造影，避免多支乳管树相互重叠遮挡[6]，采用5号细针(自制钝针)缓慢细致捻入有落空感后缓慢进针，深度控制在1.0～1.5 cm，不强行进针，成功后立即用5 ml注射器回抽乳管内液体(用于涂片检查)，尽量抽空，降低干扰，而后换5 ml玻璃注射器注射对比剂，注射前需回抽导管内残余气体，避免气泡干扰影像，注射量参考溢液抽出量，缓慢、轻柔的注射，注射压力控制在当拇指稍许松开注射器推送柄时内芯会回弹0.1～0.2 ml量时停止，注射量为0.3～2.0 ml，部分病例可见造影剂自穿刺导管口溢出，推注时间控制在10 s以内为佳，注射结束立即顺序摄取ML位、MLO(45°)位、CC位，从注射结束到拍摄第一张片的时间控制在30 s以内，三张片完成时间控制在2 min之内，摄片时压迫乳腺的压力控制在5～8牛顿。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各种检查方法与病理检测符合率

导管造影诊断为导管内乳头状瘤42 例，与病理诊断相符合38例(90.5%)，4例不符合，其中2例造影诊断为单发导管内乳头状瘤，病理诊断为炎症，2例造影诊断为多发导管内乳头状瘤，病理诊断为单发。各种检查方法与病理结果见表1。

表1 各种检查方法与病理结果比较

注：钼靶摄片仅1例阳性征象是线样分布微钙化。

2.2 改进导管造影病理符合者表现

采用改进后导管造影，29例位于Ⅰ～Ⅱ级导管，其中4例位于乳管壶腹部，病变相对较大，显示为梭形、菜花样、不规则充盈缺损，边缘光整，直径在3～5 mm之间，全部为单发； 9例位于Ⅱ级远端及以下导管内，病变相对较小，多发者均在此列，除显示为不规则充盈缺损外，其中1例为多发环形导管狭窄，10例合并导管扩张，造影表现为柱状、蚯蚓状，囊袋状扩张；2例伴钙化病理诊断伴浸润性导管癌，5例伴有程度不一的非典型性增生。

3 讨论

导管内乳头状瘤是引起乳头溢液的最常见原因，2012年版WHO诊断分类中，导管内乳头状瘤归于乳腺的乳头状疾病中，属于异质性的肿瘤病变[7]，恶变率达14.8%～38%[8]，且恶变者常为多发，起源于乳腺导管末梢(终末导管小叶单位)，故精准检查、准确诊断是术前需要解决的问题。目前对乳头溢液常用的检查手段有乳腺钼靶平片、超声、MRI、乳管镜、乳腺导管造影，溢液涂片检查等，但精准诊断仍然存在较大困难，原因主要在于：乳腺钼靶平片重叠干扰大，导管内病变微小，如无钙化表现，很难有阳性发现；超声检查受限于操作者个人经验，其可能发现的唯一征象是导管扩张，但对于小于0.5 mm的导管内乳头状瘤，或者沿导管壁匍匐的生长、环形生长的病变检查存在一定的局限性，对伴有微小钙化的病变检出率更低[9]；乳腺MRI检查对软组织的分辨率有明显的优势，结合功能成像对辨别良恶性有帮助，但显示钙化存在不足，对于无导管扩张的<3 mm病灶可能无阳性显示或过诊断[10-11]；乳头溢液涂片检查，存在脱落细胞多少差别，检出率不高；乳管镜能够直观观察到乳腺导管内的情况，但只能进入相对较大的Ⅰ、Ⅱ级导管，远端导管分支无法进入[12]；乳腺导管造影能清晰显示导管的形态、扩张程度、病变位置、分布特点等，从而显示导管内细微结构及病变范围，被认为是乳头溢液患者的首选检查技术及诊断金标准[2,5-6,10,13-14]。

既往本院不时出现操作困难，造影失败，导管显示范围有限等问题，分析其原因，主要有以下几点：①操作不当造影剂进入非导管腔内影响诊断，导管刺破造影剂进入间质，压力过高导致导管壁破裂使造影剂进入间质，误插入淋巴管致其显影。②造影剂用量欠佳造成诊断困难：注入量较多导致终末导管小叶显示较多遮挡导管，造影剂注入较少未进入病变导管内，没有显示或部分显示病变。③插管失败致造影不成功：病人导管管径较窄，小于或等于穿刺针直径，穿刺针无法进入；导管壶腹部及乳头段导管分叉、直角，穿刺难度增加不易成功；病人紧张，多次穿刺后乳头平滑肌痉挛，乳头段导管管腔缩窄无法穿刺；病变导管溢液较少，尤其穿刺时无溢液，找不到病变导管开口。

本组在参考文献的基础[2,5-10，13-14]上从以下几个方面改进优化乳腺导管造影技术，采用表面麻醉乳头的方式减轻刺激反应，改善患者耐受性和舒适度，未见文献报道。由于乳头神经末梢分布相对比较粗大[15]，十分敏感，在乳腺导管造影时穿刺针头的刺激及患者情绪的紧张，常引起乳头的平滑肌痉挛，导致乳头段乳腺导管管径缩小，部分会小于穿刺针直径造成穿刺失败。通过乳头的表面麻醉，减轻穿刺针反应，缓解导管痉挛收缩，提高穿刺的成功率。造影前通过沿导管走行的推压，一方面便于判断病变导管所处象限，另一方面可对穿刺进针方向进行初判，提高造影成功率，未见文献报道；注入对比剂前进行导管内溢液抽吸：抽吸减少了导管内非对比剂干扰，回抽可获得比单纯挤压更多的溢液有利于涂片查脱落细胞。对比剂注入压力控制，既往文献中未见具体描述，以往我们采用一次性塑料注射器，内芯有硅胶活塞阻碍内芯回弹，无法准确控制注射压力，通过改用玻璃注射器可以合理控制造影剂注入压力，减少了因注入压力过大造成导管破损的机会，使乳腺Ⅰ～Ⅴ级导管和末梢导管能得到良好显影，并且减少腺泡显影机会。造影剂注入完成后通过摄片质量控制，提高造影图片质量：①合理控制摄片时压迫板压力，压力过大会使对比剂断流，容易造成假阳性的充盈缺损，压力较低可使机器不予曝光或者曝光时间过长，导致运动伪影，影响摄片质量[5]；②多角度摄片避免重叠遮挡；③时间控制使导管内对比剂浓度达到最佳，时间过长对比剂被部分吸收影响造影质量。

通过改进优化提高了导管造影的成功率和图像质量。本组与手术、病理相符38例(90.4%)，提高了诊断准确率，对于乳腺导管末梢(终末导管小叶单位)的显示更为清晰，对导管内多发或单发乳头状瘤诊断更为精准，造影所显示征象与文献报道相符合[1-3,8,16]。本组有4例与手术、病理结果不相符，分析原因可能为炎性刺激引起局限性导管上皮增厚，局部充盈缺损表现，造成假阳性诊断或多判，2例影像诊断为多发导管内乳头状瘤者、病理诊断为单发，除读片多判误判、会否Ⅲ、Ⅳ级导管内乳头状瘤较为细小使病理切片漏检。对伴有浸润性导管癌2例单用导管造影难以确诊。

总之，乳腺导管造影是针对溢液性乳腺导管内乳头状瘤有效而便捷的检查方法，具有创伤小，安全性大的优点，且对设备要求较低。本组通过改进优化导管造影技术，提高了导管造影的成功率、造影片质量、诊断正确率，为临床术前评估及手术方式选择提供了参考信息，具有较好的临床应用价值。