单点胸椎旁神经阻滞用于乳腺癌改良根治术的临床研究

卢祥成 付 雄 曾会明 乔自玺 肖素琼 梁晶晶

相关资料显示，乳腺癌的发病率占恶性肿瘤总数的8%左右，常发病于女性绝经前后一年左右时[1-2]。目前常用乳腺癌改良根治术治疗，但术中的操作范围和手术切口均较大，术后的伤口负压引流和加压包扎等刺激会加重患者术后疼痛，致使肺炎并损害患者的术后运动，影响患者的术后恢复。近年来国内外都更加重视镇痛在外科手术中的作用，而多模式镇痛方式开始在临床上得到广泛的应用[3-4]。关于多模式镇痛在乳腺癌改良根治术上的研究较少，且近年来在超声技术引导下的胸椎旁神经阻滞技术因有效提高了穿刺成功率而得以在临床上推广应用。本文通过探讨患者在全麻和全麻联合超声引导单点胸椎旁神经阻滞2种干预模式对镇痛及血流动力学的影响，为乳腺癌的治疗提供一些新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2017年5月在本院进行治疗的乳腺癌改良根治术女性患者250例。依据随机数字法并按照是否联合超声引导单点胸椎旁神经阻滞将患者分为2组：对照组(125例)，试验组(125例)。对照组中患者平均年龄为(41.2±1.6)岁，平均体重为(55.6±3.1)kg；试验组中患者平均年龄为(39.4±2.1)岁，平均体重为(54.8±2.5)kg。本研究经医院伦理委员会批准，2组患者基本临床资料情况对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除及纳入标准

纳入标准：知情并且同意参加此次研究；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；心肺功能正常；意识清楚。排除标准：怀孕；有凝血功能障碍，全身炎症反应等麻醉禁忌；患有高血压及心脑血管疾病；患者家属不同意参加此次研究。

1.3 治疗方法

对照组患者仅进行全麻。术前对患者进行6 h禁水，12 h禁食，同时对患者进行卫生宣传教育，缓解术前女性患者的焦虑情绪。患者进入手术室后，连接多功能监护仪并开放健侧上肢静脉输液。连续监测脑电双频指数、脉博-氧饱和度及心电图示波。监测连续有创动脉血压并局部麻醉下健侧桡动脉穿刺置管。向患者静脉注射 0.4～0.6 μg/kg舒芬太尼，50 mg氟比洛芬酯，2 mg咪达唑仑。采用浓度为2～4 μg/ml的血浆靶控输注丙泊酚进行诱导。在患者进行睡眠状态后，静脉注射0.15 mg/kg苯磺酸顺式阿曲库铵，在肌松满意后置入喉罩通气道，责任医师听诊确认无漏气、胀气情况，气道阻力在机械通气时适宜，连接麻醉剂，固定喉罩通气道。术中间歇正压通气，吸入60%氧浓度，呼气末正压为5 cmH2O，10～12 bpm的呼吸频率，呼/吸比为2.8 ml/kg的潮气量，适当调整分钟通气量，维持35～45 mmHg的呼气末二氧化碳分压。

试验组患者：在全麻组基础上增加超声引导单点胸椎旁神经阻滞。在对患者进行静脉诱导前，先应用超声引导单点单次胸椎旁阻滞，使患者含胸侧卧，且患侧朝上屈膝，穿刺部位暴露满意。应用超声探头寻找胸4椎体横突，并将其作为穿刺点。对铺巾进行常规消毒，用浓度1%的利多卡因对穿刺点进行局部麻醉后，应用已消毒灭菌的超声探头，并应用平面内法引导穿刺针匀速而缓慢的进针，针尖首先穿透肋横突上韧带，然后穿透到肋间内膜从而进入胸椎旁间隙。回抽无气无血后，注入1.5 ml生理盐水，确认胸膜向前进行了位移，穿刺针具体位置确定后，将2.0 mg/kg罗哌卡因注入，随后立即拔出穿刺针。起效大概9 min后开始实施与全麻组相同方法的全身麻醉。

1.4 观察指标

应用视觉模拟评分(VAS)评估所有患者术后疼痛的情况，应用视觉模拟评分是一段未标记的线段，长度约为10 cm。7～10 cm对应7～10分：剧烈疼痛，睡眠质量严重下降，影响生活及工作；4～6 cm对应4～6分：有不可忍受的疼痛感，睡眠质量下降，只影响工作；1～3 cm对应1～3分：有疼痛但尚可忍受，且不干扰睡眠，不影响生活和工作；0分：无疼痛。镇静情况根据Ramsay 镇静评分标准，6分：患者处于深睡状态；5分：反应迟钝，睡眠状态；4分：可随时唤醒的轻度睡眠状态；3分：患者虽然嗜睡但仍旧能听从外界指令；2分：自主操控意识，安静合作；1分：仅有焦虑不安的情绪。患者镇静情况的评估和疼痛情况的评估分别在术后48、24、12、1 h时由责任医师进行测量。在患者进入手术室6 min以上后，在麻醉诱导后(T1)、麻醉诱导前(T0)、气管置入喉罩后一段时间(T3)、气管置入喉罩时(T2)这几个时间点应用多功能监测仪监测心率(HR)、收缩压(SDP)、舒张压(DBP)。

1.5 统计学方法

实验中的数据均用 SPSS10.0 统计学软件处理，计量资料采用均数±标准差表示，独立样本t检验，计数资料2检验。2组数据进行比较时，设P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后2组患者疼痛情况比较

研究显示，术后1、12 h试验组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后24、48 h试验组和VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 治疗后2组患者镇静情况比较

在术后1、12、24、48 h这4个时间点，应用了全麻联合超声引导单点胸椎旁神经阻滞的试验组的镇静情况都更佳，2组对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别术后1htP术后12htP术后24htP术后48htP对照组(安静)2.8±1.13.0230.0153.5±1.25.8860.0321.9±1.16.7210.0761.6±0.97.2130.125试验组(安静)0.9±0.72.6±1.02.0±0.91.5±1.1对照组(运动)3.8±1.23.5470.0144.3±1.05.9720.0273.0±1.06.4430.0962.6±0.86.5760.059试验组(运动)1.9±0.92.6±0.82.9±1.12.5±1.0

表2 治疗后2组患者镇静情况比较

2.3 诱导前后2组患者血流动力学情况比较

诱导前，2组患者的HR、DBP、SBP虽然有差异，但差异无统计学意义(P>0.05)；诱导后，对比2组患者在T1时的HR、DBP、SBP，差异无统计学意义(P>0.05)，对比2组患者在T2、T3时的HR、DBP、SBP，差异有统计学意义(P<0.05)。诱导后2组患者的HR、DBP、SBP均与诱导前相比有明显的下降，对照组T2、T1时的HR、DBP、SBP差异有统计学意义(P<0.05)，对照组T3、T2时的HR、DBP、SBP差异无统计学意义(P>0.05)。试验组T2、T1时的HR、DBP、SBP差异无统计学意义(P>0.05)，T3、T2时的HR、DBP、SBP差异也无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 诱导期间2组患者HR、DBP和SBP的变化情况

注：*为与同组T1比较，P<0.05。

3 讨论

乳腺癌是近年来发病较高的恶性肿瘤之一，在早期通过血道播散，一开始即为全身性疾病，手术切除病灶和转移淋巴结，减轻肿瘤的负荷，改善机体肿瘤反应，提高机体防御，影响宿主的免疫功能[5-7]。随着对乳腺癌的生物学特性的进一步认识，医学家们已改变以往局限的Halsted理论，新的概念也导致了乳腺癌治疗模式的改变，形成了局部治疗与全身治疗并重的治疗模式[8-9]。在局部治疗上，随着放疗技术的进步，术后残存的微小亚临床转移灶的有效控制，以及女性在外形上的要求，20世纪80年代初起，乳腺癌外科治疗进入保乳手术时代。因此目前国内外治疗乳腺癌应用的是改良根治术。乳腺癌改良根治术属于外科手术，而外科手术易引起患者恶心呕吐、睡眠障碍、疼痛、器官功能受限、贫血等，而这些都会不同程度地阻碍患者的术后康复[10-12]。乳腺癌改良根治手术切口较大，引起的创伤也较大，加上术后的加压包扎等都会加重患者疼痛，而有效安全的术后镇痛能够提高术后患者的生存质量，降低术中以及术后出现并发症的几率，加速患者术后恢复，因此外科手术中，有效的镇痛剂是非常关键的。

近几年来，多模式镇痛凭借其不良反应少、有效、安全等优点受到麻醉医师们的肯定，并得到了越来越广泛的应用。全身麻醉是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的暂时抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛。对中枢神经系统抑制的程度与血液内药物浓度有关，并且可以控制和调节。这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排出后，患者的神志及各种反射逐渐恢复。而椎旁神经阻滞是一种应用导管或者穿刺针将局部麻醉药物注射到椎旁间隙，引起该侧的脊神经后支、交感神经的阻滞和肋间神经出现与注射部位邻近节段以及同侧躯体相应麻醉效果的区域性神经阻滞方法[13-15]。该法曾一度因为较高的并发症出现率和穿刺失败率而被限制了临床应用的范围，直到超声技术的普及，才使得椎旁神经阻滞得到更广泛的应用。但单独应用该技术的镇痛效果并不显著，同时也会在一定程度上增加并发症的出现率。而本文则比较了单纯麻醉与全麻联合超声引导单点胸椎旁神经阻滞这种多模式镇痛在乳腺癌改良根治术中对患者血流动力学及术后镇痛中的影响，结果也显示，应用了全麻联合超声引导单点胸椎旁神经阻滞的试验组术后镇痛效果更好，且对血流动力学的影响更小，能够有效降低手术时麻醉诱导期中的风险，保持术中患者平稳的生命体征，提高患者的生存质量。

综上所述，在全麻的基础上，对患者增加应用超声引导单点胸椎旁神经阻滞能得到更好的术后镇痛效果，且能有效降低手术风险，加速患者的术后康复。但此次研究仍旧存在一些不足，研究样本只是选于在我院治疗的患者，样本量过少，且只能代表本地区或本院，因此得出的研究结果存在一定的局限性，应当加大样本，多中心的进行进一步更深入的研究。