强化极化液对急性心肌梗死病人介入治疗后心肌再灌注及炎性因子的影响

急性ST段抬高型心肌梗死是临床常见的心血管疾病之一，也是心肌梗死的主要类型。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)术可在短时间内开通相关梗死血管，恢复冠状动脉前向血流，缩小梗死面积，改善病人预后，是目前临床治疗急性ST段抬高型心肌梗死直接且有效的手段[1]。有研究表明，冠状动脉血运恢复再通后，缺血再灌注损伤导致心肌组织再灌注不全，血流减慢甚至无复流，严重影响病人心功能恢复及远期预后[2]。强化极化液不仅通过间质弥散提供心肌营养，保护心肌，还可减少心肌细胞缺血后凋亡，有效改善急性心肌梗死病人心肌功能和心率变异性，降低死亡率[3-4]。强化极化液是否能改善急性心肌梗死急诊PCI术后心肌再灌注的研究较少。本研究探讨强化极化液对急性心肌梗死病人介入治疗后心肌再灌注及炎性因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年5月—2017年5月于我院行急诊PCI治疗的急性ST段抬高型心肌梗死病人116例。纳入标准：符合急性ST段抬高型心肌梗死的诊断标准[5]；急诊行PCI治疗；年龄<80岁。排除标准：陈旧性心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死；既往有心功能衰竭；存在活动性肝病、严重肾功能损伤、心肌病等；合并全身免疫性疾病、凝血功能障碍、严重血液系统疾病、各种急慢性感染、恶性肿瘤等。采用随机数字表法将所有病人分为观察组和对照组，各58例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，病人及家属均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法 两组均给予急性心肌梗死急诊PCI治疗及常规治疗(包括抗凝、抗血小板聚集、扩张冠状动脉、降脂及对症支持治疗)。观察组在常规治疗基础上加用强化极化液(10%葡萄糖溶液500 mL+门冬氨酸钾镁20 mL+10%氯化钾注射液10 mL+胰岛素10 U)静脉输注，每日1次，连续治疗7 d。对照组给予相同剂量的0.9%氯化钠注射液。

1.3 观察指标 比较两组病变支数、置入支架情况、球囊扩张次数、发病至球囊扩张时间；比较两组心肌梗死溶栓治疗(TIMI)分级、再灌注心律失常、心电图ST段回落(STR)发生情况。TIMI分级：0级为闭塞远端血管未见前向血流灌注；Ⅰ级为病变远端血管可见向前血流灌注，但未充盈远端血管；Ⅱ级为病变远端血管经过3个以上心动周期后才能完全充盈；Ⅲ级为病变远端血管在3个心动周期内完全充盈。STR是指PCI后30 min内心电图抬高的ST段回落幅度>50%。再灌注心律失常是指球囊扩张后30 min内出现的心律失常(包括窦性心动过缓、心室纤颤、室性心动过速、房室传导阻滞)。比较两组术前和术后24 h、3 d、7 d、10 d超敏C反应蛋白(hs-CRP)、B型脑钠肽(BNP)、细胞可溶性凋亡相关因子(s-FAS)。具体方法如下：分别采集病人术前和术后24 h、3 d、7 d、10 d静脉血5 mL，以3 000 r/min离心5 min，采用酶联免疫吸附法检测血清hs-CRP、BNP、s-FAS。观察两组治疗期间主要心血管不良事件[包括再发性心绞痛、再发性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克、死亡、严重心律失常(成对和多形性室性期前收缩、非持续性和持续性室性心动过速、多形性室性心动过速、心室纤颤)]和不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组病变位置、置入支架情况、球囊扩张次数、发病至球囊扩张时间比较 两组病变位置、置入支架>1枚比例、球囊扩张次数及发病至球囊扩张时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组病变位置、置入支架情况、球囊扩张次数、发病至球囊扩张时间比较

2.2 两组TIMI分级、再灌注心律失常和STR发生情况比较 观察组TIMI分级和再灌注窦性心动过缓、再灌注室性心动过速、再灌注房室传导阻滞发生率显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组再灌注心室纤颤发生率、STR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组TIMI分级、再灌注心律失常和STR发生情况比较

2.3 两组主要心血管不良事件发生情况比较 两组主要心血管不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组主要心血管不良事件发生情况比较 例(%)

2.4 两组不同时间s-FAS、hs-CRP、BNP水平比较 术前，两组s-FAS、hs-CRP、BNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h、3 d、7 d、10 d，观察组s-FAS、hs-CRP、BNP水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组不同时间s-FAS、hs-CRP、BNP水平比较(±s)

3 讨 论

心肌缺血后再灌注是急性心肌梗死有效的治疗方式，因此早期接受PCI治疗可降低心肌梗死病人不良心血管事件发生率，显著改善近期、远期预后。在恢复冠状动脉血流同时，由于血流骤然开通及恢复，易出现血管内皮细胞功能和代谢的异常、炎性因子的激活，继而出现缺血后再灌注损伤，最终导致心肌组织灌注损伤。因此心肌梗死病人预后是由原发心肌梗死所致的缺血与缺血后再灌注损伤叠加决定。因此合理有效的药物能显著降低心肌梗死后缺血再灌注损伤发生率，改善预后。

本研究结果表明，观察组心肌再灌注指标(TIMI分级、再灌注心律失常发生情况)显著优于对照组(P<0.05)，说明强化极化液能显著改善急性心肌梗死病人PCI术后心肌再灌注损伤情况。强化极化液从改善心肌能量代谢角度治疗心肌梗死。相关研究结果表明，极化液治疗急性心肌梗死病人严重心力衰竭和非致死性心室颤动的发生显著低于对照组，死亡率由15.2%降至5.2%[6]。

由于Mg2+作为三磷腺苷的一种辅酶，通过影响细胞膜K+-Na+-ATP酶，维持细胞内K+、Na+平衡及心肌细胞功能。强化极化液是在极化液基础上加入Mg2+。目前普遍认为心肌梗死缺血再灌注损伤与细胞内皮损伤、线粒体损伤、氧化应激后自由基爆发、炎症级联反应扩大、能量代谢障碍、钙超载、细胞自噬和坏死及细胞凋亡等多种病理生理机制密切相关[7-9]，且各种机制在缺血再灌注损伤过程中相互联系、相互作用，常因触发其中某一个因素间接导致其他损伤因素出现，最终加重缺血再灌注损伤[10]。

强化极化液改善心肌缺血再灌注的机制可能与下列因素有关：①强化极化液通过抑制循环中血清游离脂肪酸同时抑制心肌对游离脂肪酸的摄取，同时通过Mg2+激活K+-Na+-ATP酶及心肌腺苷环化酶维持线粒体活性，改善心肌代谢[11]；②胰岛素加入促进K+进入细胞内，可恢复细胞极化状态及细胞电生理，达到稳定细胞膜作用，同时相对延长有效不应期，从而减轻跨膜离子运动引发的再灌注损伤；③Mg2+是Ca2+的天然拮抗剂，强化极化液的应用可防止钙超载发生，钙超载是缺血再灌注损伤重要的机制之一；④细胞凋亡是缺血再灌注损伤的机制之一。

本研究结果表明，强化极化液可显著降低s-FAS表达，其中s-FAS是调控细胞凋亡的重要因子，说明强化极化液能发挥一定的抗细胞凋亡作用，从而减轻缺血再灌注损伤。王志勇等[12-13]研究表明，急性心肌梗死病人行急诊PCI联合强化极化液治疗能显著降低病人血清s-FAS水平，认为强化极化液可能通过减少细胞凋亡实现对缺血心肌的保护作用。本研究结果表明，强化极化液能显著降低病人体内炎性因子(hs-CRP、BNP)的表达，减轻炎性反应，改善缺血再灌注损伤。因此强化极化液改善缺血再灌注损伤的机制可能与多种机制有关，这些机制共同作用最终减轻缺血再灌注损伤，改善急性心肌梗死预后。

综上所述，强化极化液可降低急性心肌梗死PCI治疗后病人血清s-FAS、hs-CRP、BNP水平，减轻心肌再灌注损伤。