西苑医院膏方治疗冠心病(胸痹)组方特点分析

冯志博孔维莲杨巧宁臧明洁李立志

膏方历史悠久，内服膏剂最早记载见于东汉张仲景的《金匮要略》[1]。著名医家秦伯未认为，膏方不仅为补益之剂，也可“救偏却病”。据调查，我国膏方用量逐年递增，多在南方地区盛行，而北方地区起步较晚[2]。北京市于2010年开展膏方业务，同年北京市中医局确定9家膏方服务定点单位，西苑医院是首家开展膏方的单位，同时连续多年膏方业务量处于领先水平[3]。西苑医院于2008年率先引进膏方养生保健服务，每年举办1次膏方养生文化节，经过9年总结和优化，形成具有西苑医院特色的膏方养生服务模式。目前，膏方治疗各类内科疾病，并在心血管疾病的预防及改善预后方面有一定应用价值。本研究拟通过医院信息系统(HIS)提取2013年—2017年西苑医院治疗冠心病的膏方处方等信息并进行统计分析，以期为临床膏方治疗冠心病提供参考。

1 资料与方法

通过西苑医院HIS系统，由计算机中心提取2013年1月—2017年2月诊断包含“冠状动脉粥样硬化性心脏病、胸痹、心痛”的膏方处方，信息包括病人性别、年龄、疾病、证型、医师、用药等。由北京交通大学进行数据分析，通过Excel软件进行统计，应用SAS统计软件对用药频率>50%的41味中药进行varclus聚类分析[4-6]。

2 结 果

2.1 2013年—2017年2月就诊病人及医师数量基本情况 病人数量年均增长率为40%，病人年均就诊次数为1.20次，开具膏方医师职称均为副主任医师及以上，主要专业为心血管、老年病、综合内科。详见表1。

2.2 病人一般资料 病人共578例，涉及处方692份，其中男320例次(46.24%)，女372例次(53.76%)，男∶女为1∶1.16；年龄(71.10±11.76)岁，主要为年龄>60岁者(83.38%)。

2.3 病人合并疾病分布情况(见表2)

表1 2013年—2017年就诊病人及医师数量基本情况

表2 病人合并疾病分布情况

2.4 病人证候分布(见表3)

表3 病人证候分布

2.5 病人用药味数情况 病人药味数为(53.19±26.07)味，主要分布于21～40味、≥61味。详见表4。

表4 病人用药味数情况(n=692)

2.6 单张处方药物总剂量分布情况 单张处方药物总剂量(7 483±2 717)g，总剂量主要分布于7 000～12 000 g。详见表5。

2.7 用药频次 692份膏方医案中，出现中药361种；用药频次居前20位中药，依次为丹参、阿胶、川芎、陈皮、生黄芪、茯苓、当归、砂仁、炒白术、熟地、山药、赤芍、山茱萸、麦冬、党参、生地、五味子、白芍、红花、黄精。详见表6。

表5 单张处方药物总剂量分布情况(n=692)

表6 用药频次

2.8 用药频率>50%药物的varclus聚类分析 41种中药分10类，其中第9类只包含1个变量，其余类包含2～9个变量，1-R2比率均<1。详见表7。

表7 用药频率>50%药物的varclus聚类分析

注：R-squared with Own Cluster 表示每个变量与所属类分量之间相关系数的平方；R-squared with Next Closest表示该变量与具有第二相关的另一类分量的相关系数的平方；1-R2比率=(1-R-squared with Own Cluster)/(1-R-squared with Next Closest)

3 讨 论

冠心病属中医学“胸痹”“心痛”范畴。中医药被广泛运用于冠心病的治疗，其中膏方运用日益增加。从西苑医院2013年—2017年数据分析，病人数量年平均增长率为40%。开具膏方的医师均为副主任医师及以上职称，主要为心血管、老年病及综合内科。就诊人群主要为年龄>60岁的老年病人，女性多于男性。既往研究报道，冠心病常见的合并疾病为高血压、糖尿病、血脂异常等[7-11]。本研究结果显示，就诊的冠心病病人合并病较多，其中合并上述慢性病比例较大，此外还包括便秘、脑梗死、骨质疏松症等。选方用药方面，需酌情兼顾相关合并疾病；糖类选择方面，对糖尿病病人或糖耐量受损者不宜用蜂蜜、饴糖类，改用木糖醇，在不影响血糖情况下改善膏滋口感。

处方药物用量方面，单张处方平均药味数约为50味，波动范围较大，主要分布于21～40味、≥61味两段。考虑可能与冠心病合并症较多及医师个人用药习惯不同所致。单张处方药物总剂量为3 000～12 000 g，剂量约为汤剂的10倍，总剂量与药味、病人意愿、服药疗程有关。有学者建议，单张膏方处方药味在30味左右，药量3 000～5 000 g为宜[12-13]。

冠心病基本病机为本虚标实，因辨证方法不同导致具体认识不同，辨证重点在虚实、寒热，脏腑辨证在心、脾、肾，最终归于气血津液运行输布失常，形成瘀血痰浊。西苑医院陈可冀院士践行病证结合诊疗模式，认为冠心病心绞痛发作的直接原因是心脉瘀阻，其原因是多方面的，但血瘀贯穿始终，提倡十纲辨证，即结合气血与八纲辨证，并提出冠心病稳定期“瘀毒致变”病因病机假说。相关研究认为，冠心病人群常见证素为血瘀、气虚、痰浊、阴虚；证素组合具有一定规律，二因素组合多见，且主要是实性与虚性证素组合，其中血瘀、气虚关联度极强[14-20]。本研究结果显示，就诊病人证候复杂，常见证型有气阴两虚、痰瘀互结、气虚血瘀。

西苑医院冠心病治疗膏方方面，传承并发扬陈可冀院士“病证结合活血化瘀法”的思想。经频次统计发现，使用率最高的中药为丹参。丹参味苦，性微寒，入心、肝经，是最常用的活血化瘀药之一，具有活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、清心除烦、养血安神的功效；现代药理研究认为，丹参从多环节改善血液流变学及血小板功能、保护心血管系统[21]。使用频次居前20位中药，其中胶类：阿胶；活血药：丹参、川芎、当归、赤芍、红花；益气药：生黄芪、山药、炒白术、党参；养阴药：麦冬、生地、五味子、白芍、黄精；健脾理气渗湿药：陈皮、砂仁、茯苓；补益肝肾药：山茱萸、熟地。膏方药材选配由饮片、细料、胶类、糖类和辅料等组成。胶类不仅可掩盖药物中苦味，还可使膏体稠厚，使膏方在冬季或适宜温度环境下稳定性好，不易变质。常用的包括阿胶、龟板胶、鳖甲胶、鹿角胶等。频次分析结果显示，常用的胶类为阿胶，其性味甘、平，具有补血、止血之功效，亦能滋阴润燥。现代药理学发现，阿胶具有促进钙吸收、改善睡眠、抗衰老及提高机体免疫能力等作用，从而达到强身健体、延年益寿目的。

varclus聚类分析是根据观察指标数量特征的相似程度分类。R-squared with Next Closest及1-R2比1越小分类越合理，具体分析应联系实际情况。本研究varclus聚类将41种使用频率>50%的中药分为10类，其中第9类只含一种药物，第8类仅含膏剂及其他1种中药，故不予讨论。第1类包含9种中药：菊花、黄芩、炒栀子善清上焦之热，百合、远志、五味子宁心安神，柴胡疏肝解郁、理气升阳，地龙可通络、平喘，桂枝功善温经通脉，但其为辛温之品，1-R2比值较大，故不予纳入；这组药主要功效为清热宁心安神，兼有止咳平喘作用，主要用于带有热象病人。第2类：当归、丹参、黄芪合为益气活血之方，为治疗气虚血瘀的常用药对。第3类为补骨脂、盐杜仲、骨碎补、狗脊，功能补肝肾强筋骨。第4类包含4种中药，党参、茯苓、熟地、山茱萸均为补益肝脾肾之品，功能益气滋阴养血。第5类：太子参、麦冬、玄参、酸枣仁组合具有养阴生津作用，结合临床及1-R2比值，瓜蒌、牛膝不予讨论。第6类包含5种中药，其中白术、陈皮健脾理气燥湿，生地、白芍功善养阴，穿山甲的R-squared with Next Closest较大，结合临床不予讨论；这组可用于阴虚兼有脾虚痰湿病人。第7类包含两种中药，赤芍、薤白组合具有活血祛瘀、通阳散结作用，可用于痰瘀互结于胸者。第10类包含5种中药，红花、延胡索、醋香附为活血行气止痛的药物组合，主要用于气滞血瘀证；砂仁行气宽中，茯神宁心安神，结合临床及相关参数，对二者不予讨论。

根据上述常用药物，总结西苑医院膏方治疗冠心病具有如下特点：①攻补兼施。著名医家秦伯未云：“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义”，揭示膏方之本，不同于其他补药，具有补治结合特点。冠心病基本病机乃本虚标实，标实，血瘀贯穿始终，故应以活血化瘀为基础，常选用丹参、川芎、当归、赤芍、红花等药物；结合具体情况，益气活血，如当归、丹参、黄芪组合；化痰活血，如赤芍、薤白；行气活血，如红花、延胡索、醋香附等。痰瘀内蕴日久有化热的趋势，且膏方中多为温热之品，可加菊花、黄芩、炒栀子等清热。本虚：常见证素有气虚、阴虚，治疗宜考虑益气养阴，选用黄芪、党参、麦冬、生地、五味子、白芍、黄精等药物。现代药理学研究认为，黄精可降血脂、抗动脉粥样硬化[22]，且滋阴类药物出膏量大，利于膏方制作。冠心病病位在心，但与其他脏腑，特别是脾、肾关系密切，且多为老年病人，故可酌情配以健脾益肾之品。常用药物组合：太子参、麦冬、玄参、酸枣仁养阴生津；党参、茯苓、熟地、山茱萸补益脾肾；补骨脂、盐杜仲、骨碎补、狗脊补肝肾、强筋骨。②重视脾胃。服用膏方疗程一般较长，方中大量补益之品难免有壅滞脾胃之虑，故须佐以健脾理气之药，以求达到补而不滞。常用的有山药、白术、陈皮、砂仁，其中陈皮和砂仁气味芳香，可令膏方香气浓郁。③形神兼顾。冠心病病人多兼有心烦失眠、多梦、焦虑、抑郁等致心神失养表现，故用药需酌加养心安神之品。常用百合、远志、五味子、茯神等。④注重口感。膏方需较长时间服用，成品无法改方，故在制作时充分考虑口感，以免因气味等问题降低病人依从性。一些带有臭味的药物，如虫蛇类(蜈蚣、斑蝥、蛤蚧、乌梢蛇)、五灵脂、白鲜皮、败酱草等，可用相同功效药物代替。慎选苦涩之品，如黄连等。

本研究数据来源于HIS系统，数据的完整性及准确性决定研究质量。由于本研究仅提取基本信息，包括姓名、性别、年龄、诊断、处方、医师，不存在信息缺失情况；虽然回顾性分析存在局限性，但它来源于“真实世界”，大量临床数据经计算机统计分析得出结论客观，便于发现隐藏的规律。

通过几年积累，“西苑膏方”以一流的专家团队、优质的地道药材、特色的加工技术等，成为北京市中医药管理局的膏方定点医院及北京市膏方医师培训基地，获得广大病人和业界的认可。伴随膏方热，业内存在一些问题，应加强对膏方处方人员进行相应培训及管理，在膏方技术规范及服务规范指导下开展服务；相关部门以膏方质量监控和膏方处方点评为重点，加强膏方服务日常监管。