巨细胞病毒感染致婴儿肝炎综合征的实验室指标分析

郑 苗， 陈登锴， 倪 琛

婴儿肝炎综合征(infantile hepatitis syndrome,IHS)是一种常见的肝脏炎性疾病，临床症状主要表现为黄疸、肝脾肿大及肝功能异常[1]。IHS发病迅速，容易进展至肝衰竭，严重恶化时可导致死亡。IHS一旦确诊，应及时积极治疗。病毒感染是诱发IHS的最常见病因，包括风疹病毒、腺病毒、巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)和肝炎病毒等[2-3]。本研究旨在探讨CMV感染与IHS之间的相关性，明确CMV感染致IHS患儿血氨水平与各肝功能指标的相关性，为早期诊断和治疗IHS提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年1月—2017年5月入住笔者医院的130例IHS患儿作为研究组，其中男性77例，女性53例，年龄(4.2±1.7)月(0.5～12月)，<1月20例，1～3月43例，4～6月45例，>6月22例。临床表现主要为不同程度的皮肤、巩膜黄染，肝肿大，转氨酶、胆红素等肝功能指标异常。排除病情严重、合并严重不良反应及合并症的患儿。所选患儿均符合中华医学会儿科学分会感染学组及全国儿科临床病毒感染协作组联合制定的《儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议》中关于CMV感染致IHS的诊断标准，即血清CMV-IgM和(或)尿HCMV-DNA检测阳性，临床可呈黄疸型、无黄疸型或亚临床型，有轻～中度肝大和质地改变，常伴脾大；黄疸型常有不同程度胆汁淤积；血清肝酶轻～中度升高[4]。本研究入选患儿中排除了同时合并肝炎病毒、EB病毒和风疹病毒等其他病毒感染的患儿，最大限度保持研究对象的一致性。选取同期笔者所在医院健康体检的130例儿童作为对照组。两组患儿在体质量、年龄、性别等一般资料比较，差别无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1血清CMV-IgM水平测定 采用化学发光法检测两组婴儿血清CMV-IgM水平。抽取清晨空腹静脉血2 mL，离心获取上清液储存于4 ℃冰箱待检。检测方法为化学发光法，所购试剂盒和检测仪器均来自索灵诊断医疗设备(上海)有限公司。

1.2.2尿HCMV-DNA测定 采用荧光定量PCR法测定两组婴儿尿液HCMV-DNA水平。采集婴儿尿样 3 mL，HCMV核酸定量PCR试剂盒购自中山大学达安基因股份有限公司(中国广州)，使用PCR扩增仪(美国ABI7500)进行检测(HCMV核酸定量PCR试剂盒说明书上的样本类型里包含有尿液)。

1.2.3血氨和肝功能指标测定 抽取静脉血2 mL于肝素抗凝管后立即测定血氨浓度。同时抽取促凝管静脉血2 mL，分离血清后待检肝功能指标。采用全自动生化分析仪(美国雅培公司)测定血氨及肝功能指标，包括总胆红素(total bilirubin,TBIL)，直接胆红素(direct bilirubin,DBIL)，丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)，天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)，γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyltransferase,γ-GT)，总胆汁酸(total bile acid,TBA)，胆碱酯酶(cholinesterase,CHE)和白蛋白(albumin,ALB)。血氨标本应避免溶血，取样后及时送检，在0.5 h内检测完毕；若未能及时检测，也应及时分离血浆，2～4 ℃保存，2 h内必须检测完毕。

1.3观察指标 比较研究组和对照组中血清CMV-IgM和尿HCMV-DNA的阳性率。根据文献报道[5]及本研究中患儿血氨水平分布情况，依据52例CMV感染致IHS患儿血氨浓度分为3个亚组：正常组(18.0～72.0 μmol/L)，轻度升高组(72.0～120.0 μmol/L)，中重度升高组(>120.0 μmol/L)。本研究所选仪器及试剂参考范围为18.0～72.0 μmol/L，故将18.0～72.0 μmol/L定为血氨正常组，>72.0 μmol/L为血氨升高组，取血氨升高组的中位数取整作为截点值(120.0 μmol/L)，分为轻度升高组(72.0～120.0 μmol/L)和中重度升高组(>120.0 μmol/L)。观察CMV感染致IHS患儿中不同血氨水平亚组各肝功能指标差别。分析CMV感染致IHS患儿血氨水平与肝功能指标(TBIL，DBIL，ALT，AST，γ-GT，TBA及CHE等)的相关性。

1.4统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。各肝功能指标均呈偏态分布，以中位数(四分位数)表示，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。相关性检验采用Pearson相关分析。P<0.05为差别具有统计学意义。

2 结 果

2.1 HIS患儿临床症状和实验室指标 130例HIS患儿中，52例患儿被诊断为CMV感染致IHS。CMV感染组患儿出现黄疸及脾肿大的例数高于非CMV感染组，且血氨、ALT及ALB水平均高于非CMV感染，差别均有统计学意义(P<0.05)；而两组患儿的肝肿大例数、TBIL，DBIL，AST，γ-GT，TBA及CHE水平比较，差别无统计学意义(表1)。

2.2血清CMV-IgM及尿HCMV-DNA检测情况比较 研究组患儿血清CMV-IgM阳性率为47(36.15%)，尿HCMV-DNA阳性率为52(40.0%)，均明显高于对照组的1(0.77%)和2(1.54%)，差别有统计学意义(χ2=54.064,P<0.001和χ2=58.432,P<0.001)。

表1CMV感染组与非CMV感染组IHS患儿临床症状、实验室指标比较

Tab 1Comparison of clinical symptoms and laboratory indexes between children with IHS in CMV infection group and non-CMV infection group

指 标分 组CMV感染组非CMV感染组n5278n黄疸(%)51(98.08)68(87.18)☆n肝肿大(%)45(86.54)60(76.92)n脾肿大(%)42(80.77)50(64.1)☆c血氨/(μmol·L-1)109.8(39.4,181.7)86.2(29.3,134.1)☆cTBIL/(μmol·L-1)145.1(46.6,301.3)141.6(40.2,291.8)cDBIL/(μmol·L-1)89.2(32.4,209.2)82.2(35.1,210.5)ρALT/(U·L-1)123.2(59.2,289.6)107.4(49.3,279.4)☆ρAST/(U·L-1)141.6(66.4,389.2)121.7(85.4,301.3)ργ-GT/(U·L-1)156.7(69.3,401.5)165.3(60.2,399.9)cTBA/(μmol·L-1)101.4(36.0,298.7)110.9(29.6,341.4)ρCHE/(U·L-1)198.3(97.2,349.6)208.5(90.9,385.3)ρALB/(g·L-1)33.8(30.7,40.3)36.18(29.2,45.3)☆

各肝功能指标均呈偏态分布，以中位数(四分位数)表示. CMV：巨细胞病毒；TBIL：总胆红素；DBIL：直接胆红素；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶；γ-GT：γ-谷氨酰转移酶；TBA：总胆汁酸；CHE：胆碱酯酶；ALB：白蛋白. 与CMV感染组比较，☆：P<0.05.

2.3CMV感染致IHS患儿不同血氨水平亚组肝功能指标比较 52例CMV感染致IHS患儿中，正常组6例(由于选取入组患儿的时期分布，本研究中血氨正常组患儿例数较少)，轻度升高组34例，中重度升高组12例。CMV感染致IHS患儿中不同血氨水平亚组各肝功能指标比较，差别均无统计学意义(P>0.05，表2)。

2.4CMV感染致IHS患儿血氨与肝功能指标的相关性 52例CMV感染致IHS患儿中，通过对血氨水平和肝功能指标的相关性分析，显示血氨水平与TBIL，DBIL，ALT，AST，γ-GT，TBA及CHE水平无相关性(P均>0.05)，但血氨水平与血ALB呈负相关(Pearson相关系数-0.594,P<0.001，表3，图1)。

2.5CMV感染与IHS患儿治愈后复发的相关性 对治愈出院的130例IHS患儿进行12月的随访。随访结果显示，78例CMV感染阴性IHS患儿中有1例复发(3.85%)，而CMV感染阳性的52例患儿中有6例复发(11.54%)，CMV感染阴性IHS复发率显著低于CMV感染阳性患儿(χ2=5.686,P=0.017)。

表 2 CMV感染致IHS患儿不同血氨水平亚组肝功能指标比较

表中各肝功能指标均呈偏态分布，以中位数(四分位数)表示. CMV：巨细胞病毒；IHS:婴儿肝炎综合征；TBIL：总胆红素；DBIL：直接胆红素；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶；γ-GT：γ-谷氨酰转移酶；TBA：总胆汁酸；CHE：胆碱酯酶；ALB：白蛋白.

表3CMV感染致IHS患儿血氨水平与肝功能指标的相关性

Tab 3Correlation between blood ammonia level and liver function index in children with IHS caused by CMV infection

指 标Pearson相关系数P值cTBIL/(μmol·L-1)0.1820.09cDBIL/(μmol·L-1)0.1940.07ρALT/(U·L-1)0.0490.63ρAST/(U·L-1)0.1430.18ργ -GT/(U·L-1)0.0890.41ρTBA/(μmol·L-1)0.0320.76ρCHE/(U·L-1)-0.1450.17ρALB/(g·L-1)-0.594<0.001

n=52. CMV：巨细胞病毒；IHS:婴儿肝炎综合征；TBIL：总胆红素；DBIL：直接胆红素；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶；γ-GT：γ-谷氨酰转移酶；TBA：总胆汁酸；CHE：胆碱酯酶；ALB：白蛋白.

图1 血氨与血清ALB水平的相关性 Fig 1 Correlation between blood ammonia and serum ALB levels

3 讨 论

IHS是一种常见的引起婴儿黄疸的疾病，其病因复杂，病程长。研究显示，病毒感染是诱发IHS的主要致病因素，而CMV感染致IHS所占比例最大[6-7]。如何能有效的对特定类型传染性疾病做出早期诊断，尽早使用相应抗病毒药物，从而提高临床治愈率并降低死亡率是当前临床工作的重点。

血清CMV-IgM和尿HCMV-DNA常被作为IHS中CMV感染的诊断依据[8]。本研究结果显示，研究组血清CMV-IgM阳性率为36.15%，尿HCMV-DNA阳性率为40.0%，均显著高于对照组(P<0.001)。本研究中，患儿尿HCMV-DNA及血清CMV-IgM阳性率均低于刘燕琼等报道的研究结果(62.47%和40.3%)[9]，考虑与患儿数量、地域分布等多因素相关，提示CMV感染与IHS密切相关，特别是尿HCMV-DNA阳性率显著高于血清CMV-IgM，尿HCMV-DNA对诊断CMV感染敏感性更高。研究表明，人类尿道上皮细胞对CMV感染具有高度敏感性，尿液中CMV含量相对稳定，因此尿HCMV-DNA检测阳性率高[10]。有研究报道，尿HCMV-DNA与血清CMV-IgM抗体联合检测可提高CMV感染检出率，有助于患儿感染程度综合评价及采取更加合理的治疗方案措施[11]。本研究中，由于47例血清CMV-IgM阳性患儿同时合并尿HCMV-DNA阳性，在疾病诊断上存在重合，并不能认为两者联合检测可提高CMV感染检出率的结论，只能说明同时检测尿HCMV-DNA在临床中是十分重要的，因其可以避免因单纯检测血清CMV-IgM而造成的CMV感染假阴性结果。同时，本研究显示，CMV感染阴性HIS患儿复发率为3.85%，显著低于CMV感染阳性患儿的11.54%(P<0.05)。因此，CMV感染阳性与IHS复发之间存在密切关联，前者是后者的危险因素。

正常生理条件下，血氨水平通常较低。但研究报道显示，尿酸血症、尿毒症，肝功能衰竭和肝炎等患者中血氨水平升高[12]。诱导IHS患儿血氨水平升高的可能机制主要是多种致病因素引起肝功能损害，导致蛋白质代谢产物氨无法合成尿素，致使尿素循环途径障碍，氨不能及时经肾脏排出而在体内大量蓄积[13-14]。同时，血氨可阻碍正常的脑功能，血氨升高可诱导肝性脑病的发生。因此，可通过检测血氨水平评估IHS患儿的病情程度。本研究分析了CMV感染致IHS患儿血氨与肝功能指标的相关性，发现CMV感染致IHS患儿血氨水平与肝功能指标如TBIL，DBIL，ALT，AST，γ-GT，TBA和CHE无明显相关性(P均>0.05)，而血氨水平与血清ALB呈负相关(P<0.05)。ALB可以反映人体肝脏合成的能力，ALB含量随肝脏合成能力的下降而降低。然而，研究报道显示，由于ALB的半衰期为17～23 d，ALB在肝脏疾病的早期阶段并没有显著改变[15]。不同血氨水平亚组各肝功能指标差别均无统计学意义(P>0.05)，提示对于IHS患儿的病情变化，血氨水平因肝脏损害引起的变化幅度较常规肝功能指标变化更加显著及灵敏。鉴于血氨水平可反映肝脏的合成能力，而影响血氨水平的因素又较少，因此通过联合检测血氨和血清ALB水平可敏感而准确地了解CMV感染致IHS患儿的病情变化[16]。由于本研究中CMV感染致HIS患者正常血氨组例数较少，研究结果存在一定程度偏倚，血氨在CMV感染致IHS中的临床价值尚需后续大样本数据的研究证实。

总之，本研究表明CMV感染与IHS密切相关，前者是后者的危险因素。由于血氨和ALB水平能够有效反映CMV感染致IHS的病情变化程度，因此其可作为IHS的早期诊断、疗效评价以及预后的指标。同时，临床中应充分重视并采取有效措施以预防CMV的感染，降低IHS的发病率。