冠状动脉CTA诊断心肌桥的临床价值

葛增欣

郓城县人民医院，山东郓城 274700

心肌桥和多种疾病的临床症状具有相似性，例如心绞痛或者急性心肌梗死等，同时和动脉粥样硬化的产生存在一定的关系。临床中均采用冠状动脉造影进行诊断，但目前临床中主要采用冠状动脉CTA进行诊断[1]。该研究对该院2017年11月—2018年11月收治的647例疑似冠心病患者选择冠状动脉CTA进行诊断，现将临床应用价值进行，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院647例患者的冠状动脉CTA检查资料，平均年龄（59.7±12.1）岁（15～90 岁）；其中男386 例，平均年龄（58.2±12.8）岁；女 261 例，平均年龄（61.6±10.8）岁。患者临床症状表现为不同程度的胸闷、胸痛、心前区不适、心悸，其中45例患者合并糖尿病，15例患者既往有心脏手术史（包括冠状动脉支架置入术10例，冠状动脉搭桥术4例，风湿性心脏病瓣膜置换术1例）；230例患者心电图有STT段改变。该研究所选病例均经过伦理委员会批准。检查前所有患者均签署“特殊检查知情同意书”。

1.2 方法

双源螺旋CT其球管旋转一周的用时为0.33 s，并予以其非离子造影剂进行静脉注射，选择容积再现，并对曲面进行重建，对多平面进行重建，随后对冠状动脉进行重建[2]。

2 结果

2.1 心肌桥的发现率

252例（38.0%，252/663）患者检出心肌桥，平均年龄（58.5±12.0）岁；其中男 160 例，平均年龄（56.9±12.6）岁；女 92 例，平均年龄（61.3±10.5）岁。前降支心肌桥 111例（44.0%），回旋支 22例（8.7%），第一对角支 53例（21.0%），边缘支 79例（31.3%），右冠状动脉22例（8.7%）。前降支心肌桥的发生率明显高于其他支冠状动脉。647例患者共检出孤立性心肌桥81例，48例 （59.3%）发生于前降支，第一对角支32例（39.5%），回旋支 6例（7.4%），钝缘支 24例（29.6%），右冠状动脉4例（4.9%），前降支孤立性心肌桥的发生率也明显高于其他分支冠状动脉。111例前降支心肌桥患者中，56例（50.5%）合并前降支动脉粥样硬化，48例为孤立性心肌桥，另外7例患者合并右冠状动脉或回旋支、边缘支血管粥样硬化。

2.2 心肌桥的类型与血管狭窄程度的关系

111例前降支心肌桥，心肌桥长约（27.31±9.18）mm，壁冠状动脉轻度狭窄55例，中度狭窄36例，重度狭窄20例；浅表型心肌桥56例，深埋型心肌桥55例，深在型心肌桥心肌桥厚度约（3.22±1.13）mm。心肌桥深度与壁冠状动脉血管狭窄程度的关系。见表1。

表1 111例左前降支心肌桥－壁冠状动脉狭窄程度与心肌桥厚度的关系

2.3 左前降支孤立性心肌桥壁冠状动脉血管狭窄程度与相关因素关系的分析

48例左前降支孤立性心肌桥患者，37例有不同程度胸闷、胸痛症状；15例患者心电图STT段改变；超声提示室壁节段运动异常者5例。见表2。

表2 左前降支孤立性心肌桥狭窄程度与相关因素的关系[n(%)]

3 讨论

冠状动脉主干和分支均存在于心外膜下脂肪组织中，其冠状动脉整个发育时，例如小梁动脉网在外移动的过程中产生失败现象，其浅层的心肌会对动脉或者其分支进行覆盖，已经被覆盖的冠状动脉则为壁冠状动脉，在对其进行覆盖的过程中其心肌纤维则是心肌桥[3]。心肌桥在临床中为先天性解剖变异，因为前降支胚胎在心肌中进行发育，使得此病发病位置在前降支中，通常情况下为单支，但是也会出现多支的情况[4] 。

冠状动脉造影通常只能检测出存在显著狭窄现象的心肌桥，因此具有较低的检出率。大量的临床研究证实，CT对心肌桥进行诊断，其敏感性均高于冠状动脉造影，同时冠状动脉CTA能够将血管的形态、走行等进行充分呈现，同时还能够将心肌中的壁冠状动脉进行呈现，能够对其进行直接诊断[5]。通过MPR检查后可知，能够检查出冠状动脉走行心肌，因此可以对其进行诊断。其心肌桥的位置、实际厚度以及宽度等和心肌缺血存在的一定关系，和冠状窦的位置越邻近，且宽度和厚度均有所增加时，心肌桥对血管则具有显著的压迫现象。大量的临床研究证实，心肌桥的厚度能够检测血管在收缩过程中的狭窄程度，但是实际厚度并没有确定。在临床应用中，单排螺旋CT不能够满足其扫描用时，且空间分辨率要求无法满足，因此不能够将其作为心脏成像。4排螺旋CT将用时减少之后，在心脏扫描中可以进行采用，但是患者无法在一次屏气中将检查完成。而伴随16排、64排以及128排CT技术的完善以及发展，在提升球管转速的同时提升了分辨率。

该研究还显示，临床是否出现心电图上STT段改变与心肌桥壁冠状动脉血管狭窄有关，中、重度血管狭窄的患者心电图STT段改变的发生率分别为58.3%，83.3%。一般认为心脏收缩致壁冠状动脉狭窄＞75%，心电图上可能出现STT改变，而＜75%不会出现STT改变。但是本组研究中3例壁冠状动脉轻度狭窄的患者出现STT改变，可能与CTA重建时相或者与冠状动脉痉挛有关。壁冠状动脉中度、重度狭窄的患者中，分别有16.7%、66.7%出现超声下室壁运动减弱，但是未出现室壁运动消失或矛盾运动。

双源螺旋CT冠状动脉CTA能更多、更有效地检测心肌桥的存在；分析冠状动脉的起源，左右冠状动脉大部分起源于左右冠状动脉窦；观察冠状动脉的走行情况，有助于心肌桥的诊断；量化分析冠状动脉的狭窄程度及狭窄长度；区别钙化斑块及非钙化斑块，以及对管壁的影响程度。而且能通过CTA的4D电影模式可动态观察心肌桥在整个心动周期的变化，为诊断提供确切依据。冠状动脉通常是紧邻心肌的，在心肌和冠状动脉之间常见脂肪组织间隔，在CTA图像上容易识别心肌桥的存在，并能观察心肌桥的深度。为了不过度诊断心肌桥，通常在CTA横断位图像上明确显示了冠状动脉周径完全被心肌包绕，才能诊断心肌桥，所以冠状动脉紧贴心肌的，不能算作心肌桥。多位中外专家学者从大量临床病例中总结分析心肌桥的类型及发病率，韩虎魁[6]用64排CT从临床221例心脏患者中，发现心肌桥发病率约23%，而深埋型高达59%；辛鹏等[7]用64排CT从临床188例心脏患者中，发现心肌桥发病率约30.5%，而深埋型高达41.1%；王国庆等[8]用64排CT从临床900例心脏患者中，发现心肌桥发病率约18.6%，而深埋型高达36.1%。心肌桥主要发生在前降支中段，右侧冠状动脉很少见到心肌桥，所以临床对前降支的心肌桥更加关注，因为前降支是更加重要的供血血管。

综上所述，冠状动脉CTA在对心肌桥进行诊断的过程中具有一定的敏感性，可在临床诊断中进行推广以及应用。