牙列缺损伴重度磨耗患者的咬合重建修复临床探讨

阎川，赖本龙，张华凤，李家梅，孟伟，陈太康

云南省曲靖市曲靖口腔医院口腔综合科，云南曲靖 655000

牙齿的适度磨耗可以为咬合平衡提供有利的条件，然而如果过度磨耗会导致咀嚼功能的降低，严重影响口腔功能及健康[1-3]。相关研究表明，很多牙列缺损患者会伴随着牙齿重度磨耗症状，进一步造成颌位改变、颞下颌关节功能紊乱等问题，应当对患者实施咬合重建修复，修复缺失牙齿的同时，促进原咬合高度的有效恢复[4-5]。该次探讨选取2014年9月—2018年5月期间该院接收治疗的70例牙列缺损伴重度磨耗患者，探讨了固定义齿、合垫式可摘义齿在牙列缺损伴重度磨耗患者咬合重建修复中的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究选取该院接收治疗的70例咬合重建患者作为分析对象，其中固定义齿咬合重建组35例，合垫式可摘义齿咬合重建组35例。固定义齿咬合重建组中，男性患者17例，女性患者18例；年龄在59~87岁之间，平均年龄（67.4±6.2）岁。垫式可摘义齿咬合重建组中，男性患者18例，女性患者17例；年龄在60~87岁之间，平均年龄（68.3±11.3）岁。经统计学分析，两组患者在年龄、性别等一般资料上差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比。该研究已经过该院伦理委员会通过，且入组病例均签署患者知情同意书。

1.2 临床纳入与排除标准

纳入标准：①患者及其家属均同意参与该次研究；②患者牙齿严重磨耗，且切缘、合面釉质丧失，牙本质暴漏超过牙合面的1/3，已露继发性牙本质或牙髓组织；③牙列缺失，连续缺失的牙数不超过2颗，双侧后牙非游离端缺失；④龋病易感性比较低。

排除标准：①患有进行性牙周疾病；②患者具有意识障碍；②临床资料不全者；③不配合治疗的患者等。

1.3 治疗方法

修复前准备工作：在进行修复之前，需要检查患者的口腔、双侧颞颌关节，并对患者进行曲面断层片、薛氏位片的拍摄。如果患者有牙结石，需要完成必要的牙周洁治,牙体缺损充填，若患者需要进行牙髓治疗应当立刻进行根管治疗。固定修复患者的牙冠如果过短，需要行冠延长术以便延长牙冠，增加修复体的固位。制取研究模型，使用面弓转移合关系，上全可调式合架，对患者原来的颌位关系进行相应的记录。并对患者讲述口腔卫生宣传教育。

明确垂直高度：明确患者息止合间隙，参与本次研究的70例患者中，息止合间隙最小、最大值分别为4、6.5 mm。处于5.5~6.5 mm者共30例，处于4~5.5 mm者共40例。通过息止合间隙减去正常值（该次研究设为3 mm）之差便为升高的距离。

制作过渡性颌垫：根据明确的垂直高度为患者制作相应的单合过渡性颌垫，患者试戴1~2月后，检查患者是否可以接受升高的高度，若患者接受表，需要调磨颌垫一直到患者感觉到舒适，并且咀嚼有力，并将其作为患者的最适颌位。

基础修复及合平面调整阶段，通过全可调式合架模拟下颌的前伸及侧向牙合运动，而且能通过面弓将上颌与颞下颌关节的位置关系准确地转移到合架上，在合架上调整合平面，修复桩核、预备牙体。

制作固定义齿、垫式可摘义齿：结合患者最适颌位制作固定义齿、垫式可摘局部义齿。固定义齿结合牙齿、基牙缺失情况通过金属冠进行修复。根据常规烤瓷修复标准预备好基牙，制作完成烤瓷修复体之后，患者试戴2周，待患者适应之后，再进行粘固。

1.4 观察指标

咀嚼效率、自我感觉、颞下颌关节紊乱情况以及临床表现。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 对比分析两组患者的自我感觉与临床表现

从整体上看，固定义齿组患者的牙齿敏感、咀嚼功能、舒适度以及美观满意度均显著优于合垫式可摘局部义齿，经统计学分析，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表 1。

2.2 对比分析两组患者咀嚼效率的改变

咬合重建修复1月、3月后，固定义齿组患者咀嚼效率提高程度显著高于合垫式可摘局部义齿组，经统计学分析，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 对比分析两组患者咀嚼效率的改变（±s）

表2 对比分析两组患者咀嚼效率的改变（±s）

?组别 修复前 修复1个月 修复3个月固定义齿组（n=35）合垫式可摘局部义齿组（n=35）t值 P值59.2±4.7 58.8±5.4 0.331>0.05 89.2±6.4 71.7±5.6 12.17<0.05 90.7±6.5 76.1±7.5 8.703<0.05

2.3 颞下颌关节紊乱情况检查结果

治疗之前，经过曲面断层片、薛氏位检查，70例患者没有发现明显的关节盘移位、关节骨质损坏。重建修复之前，22例患者存在颞下颌关节区疼痛问题，每组11例；重建修复之后，固定义齿组依然存在4例患者有疼痛，然而疼痛程度显著缓解，其他患者疼痛症状均消失。重建修复前，有8例患者有关节弹响症状，每组4例；修复后，两组患者中均只有1例还有关节弹响症状。重建修复之前，有7例患者存在下颌运动异常问题，固定义齿组、合垫式可摘局部义齿组分别为3例、4例，修复之后固定义齿组依然有1例还存在下颌运动异常。曲面断层片、薛氏位片结果显示患者颞下颌骨质、间隙没有进行性损害。重建修复3年后没有患者新增颞下颌关节紊乱症状。

3讨论

随着碳酸饮用人数、老年人口数量以及牙缺后未及时修复人数等的增加，在牙周病、龋病之后，牙齿重度磨耗已经成为口腔疾病中的高发疾病之一。相关研究显示，老龄人牙齿的磨耗率高达100%，重度磨耗率的人数也高居45%[6]。牙列缺损重度磨耗会导致患者咀嚼功能障碍、合曲线异常、各种牙髓疾病等，并且会影响患者的面部美观。因为牙列缺损伴重度损耗患者的临床症状非常复杂，修复上存在一定难度。探索该病的规律，选择合适方法进行适当修复，确保临床修复效果，是当前口腔临床上需要研究的重要问题[7-9]。

牙列缺失伴重度磨耗患者可能会发生颌位异常、垂直距离减小等问题，通过咬合重建可以促使患者咀嚼功能恢复正常。咬合重建治疗过程非常复杂，在治疗开始需要制备完善的方案，并且治疗时需要结合患者实际情况进行积极的调整[10-13]。

重度磨耗会造成患者颌间距离减小，如果患者咬合距离过低，会使得关节中应力提高，升颌肌群处于紧张状态，形成应力集中区，导致患者颞下颌功能与肌功能紊乱[14]。相关研究显示，明确患者垂直距离之后，通过固定、可摘义齿进行联合修复，对上颌通过合垫式可摘义齿系颌间距离进行修复，并进行咬合重建修复，能够息止颌位颞肌，降低咀嚼肌的紧张程度，提高咀嚼肌的收缩能力，使得踝突向迁移并有下降趋势，增加关节之间的间隙，减小关节盘的撞击程度，降低关节内的压力，使得关节、肌肉之间更加协调。咬合垂直距离指的是一个生理范围，并不是一成不变的机械位点，所以临床上通过息止颌位垂直距离减掉2~3mm，利用颌间息止方法，并根据面部三等份、口角观察等方法，明确垂直距离[15]。在治疗重度磨耗的过程中，应当遵循以下原则：①去除损伤的牙合与软组织；②在患者情况允许的情况下，使得颌间距离尽可能的恢复。通过垫式可接义齿，可以有效分散牙合力，垫大面积接触牙体，对支托小面积接触替代，促使缺牙区余牙上的咬合力更加均匀，有效保护重度磨耗的咬合面，防止磨耗敏感度的减小，有利于患者的预后[16]。

表1 对比分析两组患者的自我感觉与临床表现[n(%)]

在咬合重建修复过程中需要注意的事项有：①固定修复中可以使用后牙、瓷全冠、烤瓷全冠，并且可以制作金属金冠，然而金属全冠的材料应当做好选择，如果条件允许可以使用金合金，具有良好的延展性；在咬合时，钴铬合金的舒适度远远不如金合金，并且可能会产生新的咬合问题。②固定修复中，制作修复体的时候应当尽可能的分开，并且固定桥宜短不宜长。③若息止合间隙超出6 mm，就需要作双颌牙列合重建，处于6 mm以下的时候需要做单颌合重建。

有研究人员以60例牙列缺损有重度牙齿磨耗伴发患者作为研究对象，探讨了牙列缺损有重度牙齿磨耗伴发的患者开展咬合重建修复治疗临床效果，结果显示修复后吸光度值、优良率为96.7%均明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，该结果表明咬合重建修复可促患者正常咀嚼功能最大程度恢复,使美观度得以理想改善，这与该次研究结果具有相似之处。该次研究结果显示，重建修复治疗后，两组患者自我感觉良好，临床症状显著改善，咀嚼效率也显著增加（P＜0.05）。与垫式可摘局部义齿组患者相比，固定义齿组患者自我感觉更好，咀嚼效率增加程度更大（P＜0.05）。欢笑和颞下颌关节病症显著改善，两组患者差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，固定义齿、垫式可摘局部义齿两种咬合重建治疗均可以有效恢复牙列缺失伴重度磨耗患者的口颌功能，促进颞下颌关节病症的改善；与垫式可摘义齿相比，固定义齿咬合重建的效果更加美观，患者的舒适度更好，可更好的促进患者咀嚼功能的恢复。