早期乳腺癌前哨淋巴结阳性患者非前哨淋巴结转移的危险因素分析

张晨光，伊丽娜,艾司克尔·阿尤甫

(新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺外科,新疆 乌鲁木齐 830011 )

乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB)是临床乳腺外科研究的重点[1]，常运用在腋窝淋巴结显阴的早期乳腺癌患者中。若前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)显阴，则无需行腋窝淋巴结清除[2]；但对SLN显阳患者来说，需要进一步实施腋窝淋巴结清除。值得注意的是，术中病理提示SLN阳性者接受腋窝淋巴结清除后常规石蜡病理证实SLN存在转移情况[3]，但NSLN无转移。由此可见，如何准确筛选SLN转移但NSLN无转移者，对减少不必要的手术，减轻患者机体的创伤以及家庭经济负担具有极其重要的意义。现对新疆医科大学附属肿瘤医院2016年4月至2018年3月收治的212例早期乳腺癌SLN活检显阳患者的临床资料展开回顾性分析，以了解NSLN转移的不良因素，将内容整理如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年4月至2018年3月新疆医科大学附属肿瘤医院收治的212例早期乳腺癌SLN活检显阳患者。患者年龄26～66岁，平均(42.95±10.67)岁；病灶部位：122例左侧乳腺，90例右侧乳腺。212例SLN阳性且采取乳腺癌改良根治术与腋窝淋巴结清扫术治疗的乳腺癌患者，依照其腋窝NSLN是否出现转移划分为两组，A组为转移患者86例，B组为未转移患者126例。

纳入标准：(1)所选患者术前接受钼靶X线与彩超检查提示单发可测量病灶，经诊断证实为早期乳腺癌，符合美国临床肿瘤学会相关诊断标准[4]；(2)经组织病理学检查提示浸润性乳腺癌；(3)术前未接受新辅助化疗以及放疗；(4)参考AJCC癌症分期[5]处于T1-2-N0M0期；(5)接受前哨淋巴结清扫术，且术中冰冻组织病理确诊SLN阳性，接受腋窝淋巴结清扫联合乳腺癌改良根治术；(6)保留患者的知情权，自愿签署同意书入组研究。本次研究符合医院伦理要求。排除标准：(1)精神疾病史、腋窝手术史及放疗史；(2)妊娠期和哺乳期患者；(3)乳腺原位癌、炎性乳腺癌与双侧乳腺癌；(4)肿瘤直径>5 cm，脑、肺、肝与骨及其他的远处转移者。

1.2 方法

(1)采取亚甲蓝蓝染示踪法152例。完成麻醉后，常规消毒铺巾术区，选用注射器(5 mL)抽取1～2 mL亚甲蓝注射液1%，依次在患侧乳腺乳晕部位的3点、6点、9点、12点部位和肿块邻近皮下注射。结束后对局部进行按摩，时间控制在10～15 min，在胸大肌外侧缘乳腺外上皱褶处行一弧形切口，长度为3 cm左右，将皮肤和皮下组织逐层切开，将蓝染淋巴结找到，顺着其走行解剖同时找到蓝染淋巴结，对周围肿大淋巴结进行探查，将蓝染淋巴结和邻近可探到的肿大淋巴结切除。(2)采用亚甲蓝结合吲哚菁绿示踪法60例。麻醉完成后，消毒术区并铺巾，选择5 mL注射器对1 mL亚甲蓝注射液1%进行抽取，同样于患者术区各点皮下进行注射，其后于乳晕处皮内及皮下组织中注入吲哚菁绿1 mL，并适当按摩，借助红外观测相机系统展开探测，对淋巴结消失部位远端1～2 cm部位处进行标记，为SLN。顺着皮纹切开患侧腋皱襞下，分别解剖，使蓝染淋巴管显露，通过荧光探测仪明确SLN，将荧光显影淋巴结、蓝染淋巴结和触及到的肿大淋巴结取出。

1.3 评价标准

NSLN性质评价：SLN活检提示阳性后均采取腋窝淋巴结清扫，应用10%甲醛固定术中获得的淋巴脂肪组织，并送至组织病理检查。石蜡包埋，连续4 μm切片，待HE染色后再由病理科专业医师阅片。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0对数据进行统计学分析，计数资料用百分率(%)表示，用χ2检验，通过Logistic多因素分析NSLN转移的重要因素，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较

A组组织学分级、阳性SLN数目以及脉管浸润情况与B组相比，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组基本资料对比

2.2 Logistic多因素回归分析

将NSLN是否出现转移作为因变量，而脉管浸润、阳性SLN数目和组织学分级作为自变量，结果提示阳性SLN数目及脉管浸润以及为早期乳腺癌患者NSLN转移的危险且独立因素。数据见表2。

表2 Logistic多因素回归分析结果

3 讨论

乳腺外科判定腋窝淋巴结状态的可靠且有效方法为腋窝淋巴结清扫，但临床实际应用时极易出现上肢水肿、疼痛[6]、功能障碍与感染等不良反应。随着生活水平的不断提升，女性的自我保健意识也得到了相应提高，并且其对乳腺癌知识的掌握度也不断增加，这一情况的出现日渐提高了早期乳腺癌的检出机率。在所有乳腺癌新发患者中，腋窝淋巴结阴性乳腺癌的占比超过60%[7]，若对所有乳腺癌患者实施腋窝淋巴结清扫，也只能保障少部分患者获益，而大部分患者则需接受过度治疗[8]。

腋窝淋巴结清扫是一种微创活检操作，结合当下乳腺癌诊断与治疗规范，此种技术可使SLN阴性患者免受腋窝淋巴结清扫治疗。但是，对于活检提示阳性者依旧需要采取腋窝淋巴结清扫。有学者指出，40%～70%的乳腺癌患者前哨淋巴结是唯一存在肿瘤转移的淋巴结[9]。穆为民等[10]临床随机对照研究提示，腋窝淋巴结清扫组患者的5年总生存期为92.5%，5年无病生存期为82.2%，与前哨淋巴结活检组患者5年总生存期的91.8%以及5年无病生存期的83.9%对比接近，无统计学意义，但前哨淋巴结活检组术后并发症发生率显著低于腋窝淋巴结清扫组。包蔚郁等[11]研究指出，对阳性SLN数目为1枚到2枚的乳腺癌患者实施保乳术及术后放疗无需采取ALND，但超过3枚者依旧需要实施ALND。本次研究结果显示，A组与B组脉管浸润、组织学分级以及阳性SLN数目相比，差异具有统计学意义；且多因素Logistic回归分析提示阳性SLN数目≥2枚、出现脉管浸润是NSLN出现转移的危险独立因素，提示早期乳腺癌患者阳性SLN数目增多或(和)出现脉管浸润时发生腋窝NSLN转移的可能性大。

综上，阳性SLN数量及脉管浸润能够作为预测早期乳腺癌NSLN转移的有效且独立指标。