单孔法腹腔镜下疝囊高位结扎术处理小儿腹股沟疝的可行性及阴囊肿胀的预防效果观察

蒋建中，覃道锐

(巴中市中心医院儿外科，四川 巴中 636000)

腹股沟疝是小儿常见外科疾病，俗称“疝气”，是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝，位于下腹壁与大腿交界的三角区，单侧多见，临床特点是腹股沟区出现可复性包块。由于小儿腹股沟疝自愈率较低，绝大多数患儿需接受外科手术处理才可治愈。开放式疝囊高位结扎术是治疗腹股沟疝的传统术式，在许多中基层医院运用较为普遍，但该术式存在手术耗时长、患儿疼痛感明显和并发症多等不足[1]。近年来，随着腹腔镜技术的不断完善和微创理念深入人心，许多医院积极开展腹腔镜相关诊治项目，并在腹股沟疝处理方面积攒了成熟的手术经验，其临床运用日益得到广泛认可[2]。为进一步探讨腹腔镜疝囊高位结扎式处理小儿腹股沟疝的可行性和运用价值，本研究通过对78例腹股沟疝患儿采用单盲随机分组对照实验，探讨其临床疗效及对常见并发症如阴囊肿胀的预防效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2017年3月至2018年9月巴中市中心医院小儿外科收治的78 例腹股沟疝患儿，就诊原因均为腹股沟区或阴囊肿块。采用单盲随机数表法将78例纳入患儿分为对照组和观察组，每组各39 例，其中对照组男性33 例，女性6 例；年龄1 岁8 个月～10 岁6 个月，平均(5.54±1.70) 岁；单侧32 例(左侧12 例，右侧20 例)，双侧7 例。观察组男性34 例，女性5 例；年龄1 岁5 ～10 岁4 个月，平均(5.56±1.68)岁；单侧33 例(左侧13 例，右侧20 例)，双侧6 例。两组腹股沟疝患儿在性别、年龄及发病部位方面相较，差异均无统计学意义(P>0.05)，说明分组均衡可比。本研究经医院伦理委员会审核批准。

纳入标准：(1)入院均经影像学检查确诊为腹股沟疝；(2)患儿首次发病且年龄≥1岁；(3)符合手术指征；(4)患儿家属对本研究知情同意。排除标准：(1)患有严重心、肝、肾等器质性病变或其他恶性疾病；(2)合并凝血功能障碍、急性感染、腹膜皱褶或疝内容物嵌顿。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患儿均接受疝囊高位结扎术治疗，均由本院具有≥3 年手术经验医师操作，手术主要器械包括直径5 mm腹腔镜、5 mm Trocar 1个，硬膜外穿刺针改制的疝环穿刺针和2.0医用丝线。常规气管插管全身麻醉，患儿取平卧位，垫高臀部约20°，呈头底脚高位。

1.2.2 手术方式 对照组采用传统疝囊高位结扎术。手术过程：麻醉效果满意后，于患侧内环口体表投影的腹横纹处行长度约2 cm的切口，逐层切开皮肤寻找疝环位置，明确精索和输精管走向位置，若存在对侧隐形疝，一并手术处理。切开疝囊并根据疝囊大小将其剥离或横断，游离疝囊至高位结扎、缝合。观察组采用单孔法腹腔镜下疝囊高位结扎术。手术过程：麻醉效果满意后，脐缘行5 mm的弧形切口，置入5 mm Trocar建立CO2气腹，压力维持在8～10 mmHg，置入腹腔镜探查双侧内环口，确认疝内环位置，若存在对侧隐匿疝，一并手术处理。在腹腔镜监视下于疝内环口体表投影处行直径约2 mm切口，疝环穿刺针经此切口至腹膜，沿内环口内侧腹膜外间隙潜行，越过精索血管后从内环口内下方穿出腹膜(图1)，刺入腹腔将线尾留在腹腔内，将另一个丝线同样方法从疝环外侧刺入至第一根线出针处，第一根线线尾放入线圈后往外拉出，利用双线将单线带出腹腔，将疝囊内CO2气体通过挤压排出，并在切口处的皮下缝合打结，行高位缝扎。若为巨大疝，疝囊高位结扎后同一切口穿刺针刺入疝内环处，根据上述操作原理连同脐内侧壁穿过，行花瓣状荷包缝合处理(图2箭头处)。

1.2.3 观察指标 比较两组围手术期指标，包括手术时间、切口长度、术中出血量、术后下床活动时间；比较两组患儿术后疼痛恢复情况，考虑部分患儿年龄偏小，本研究仅对≥5 岁患儿采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)评价疼痛情况，其中对照组18 例(男性16 例，女性2 例)，观察组20 例(男性18 例，女性3 例)；比较两组患儿术后并发症如阴囊肿胀等发生情况；比较住院及医疗成本情况。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患儿围手术期情况比较

所有患儿均成功完成手术，组间手术时间、切口长度、术中出血量和术后下床活动时间比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患儿手术基本指标比较

2.2 两组≥5 岁患儿术后VAS评分比较

术后每8 h评分1次，观察组≥5 岁患儿术后8 h、16 h、24 h及48 h的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)。见表2。

表2 两组≥5岁患儿术后疼痛情况比较

2.3 两组术后并发症情况比较

两组术后6 h麻醉清醒后均有疼痛反应，无切口出血发生，对照组和观察组分别有2 例、1 例皮下气肿，组间比较，差异无统计学意义(χ2=0.347，P>0.05)。对照组33 例男性患儿中出现5 例阴囊肿胀，占15.15%(5/33)，观察组无阴囊肿胀发生，组间阴囊肿胀率比较，差异有统计学意义(χ2=5.567，P<0.05)。

2.4 两组患儿住院及医疗成本比较

观察组患儿住院时间和医疗成本均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3。和传统疝囊高位结扎术相较，初步估算每例患儿手术可节省医疗费用约750元。

表3 两组患儿住院时间及医疗成本比较

3 讨论

疝囊高位结扎术是普外科的常见手术类型，也是根治腹股沟疝的最可靠方法，无需修补即可达到满意修复效果。传统疝囊高位结扎术操作较为开放，需在患儿腹股沟位置行月2 cm切口并逐层解剖疝囊外组织，手术切口较大，解剖操作多，增加手术时间和术中出血量，患儿术后疼痛感较为明显，部分活泼好动患儿术后易出现切口感染、出血等[3]。同时，传统疝囊高位结扎术寻找疝囊相对耗时，对存在的隐匿疝不易发现，手术时间延长会造成腹股沟区的过度分离，进而导致腹股沟区解剖结构损伤[4-5]。该术式下高位结扎易损伤精索的神经、血管和提睾肌，若出现误切断输精管等不当操作，还会影响患儿成年后的生育功能[6]。此外患儿术后复发也是困扰的难题之一，李俊江报道[7]，传统疝囊高位结扎术处理小儿腹股沟疝，随访复发率甚至高达36%。本研究由于时间相对仓促，未能进行术后随访调查。

随着腹腔镜技术不断细化和完善，腹腔镜在普外科领域和小儿腹股沟疝治疗中并不少见，但在我国广大中基层医院尤其是偏远落后地区仍多采用传统疝囊高位结扎术。本研究采用的单孔法腹腔镜下疝囊高位结扎术基本不需要游离疝囊，依靠腹腔镜准确定位疝囊位置，对腹股沟疝的生理解剖结构损伤微乎其微，不损害患儿精索血管、输精管和膀胱，和传统疝囊高位结扎术相较，腹腔镜下手术的安全性有明显提高[8-9]。值得强调的是，以往腹腔镜疝囊高位结扎术采用的“多孔法”(2孔或3孔)，需要在患儿脐部或腹壁另外开孔，虽然手术难度有所降低、操作简单，达到满意的高位结扎效果，但手术需要多人协调配合才能完成，增加了人力负担，而且切口总长度也相对但单孔法增加了，患儿术后疼痛感减轻不显著，切口美观效果也较差。单孔法腹腔镜疝囊高位结扎术真正实现了腹股沟疝手术“切口小”、“安全”和“皮肤美观”3点微创术式理念要求，减轻患儿生理创伤疼痛同时，也满足了家长对患儿尤其是女性患儿皮肤美观和心理健康的需求[10-11]。

本研究显示，观察组患儿围手术期各项指标方面均优于对照组，体现出手术时间短、切口小、出血量少和术后恢复快等优点，≥5 岁患儿术后8 h、16 h、24 h和48 h的VAS评分也较对照组明显下降，对减轻体质娇嫩、生理耐受力较差患儿的疼痛效果较好[12]。阴囊肿胀是疝囊高位结扎术比较多见的并发症，本研究显示观察组无阴囊肿胀发生，而对照组出现5 例，说明单孔法腹腔镜疝囊高位结扎术对预防患儿术后阴囊肿胀效果显著。江兵等[13]报道指出单孔法操作下可较快定位疝囊包括隐匿囊位置，避开精索血管和输精管，对疝囊无须过多解剖，疝环穿刺针插入腹膜和腹膜外脂肪层之间，充分避免了阴囊肿胀/血肿、输精管损伤等并发症发生。本研究还显示，观察组在住院时间及医疗成本方面，也明显优于对照组，单例患儿估计也节省费用750元，节约患儿家庭的医疗开支，相信随着单孔法腹腔镜疝囊高位结扎术的不断完善和运用，其经济价值也会进一步凸显。

综上所述，目前单孔法腹腔镜疝囊高位结扎术是临床处理腹股沟疝的趋势，但也不可盲目采用此术式，本研究选取的患儿均排除腹膜皱褶或嵌顿疝，主要是考虑手术难度较高，原因腹膜大量折叠或增厚，会导致穿刺腹膜路径偏长，加上疝内容物长期脱出，疝环较为松弛甚至出现瘢痕疝囊，对于缺乏足够临床手术经验者来说，腹膜皱褶或嵌顿疝和巨大疝均不建议采用此术式[14-15]。

综上，单孔法腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝的独特优势应充分肯定，术者应不断学习总结手术经验，充分发挥其临床应用价值。