近十年国内自闭症儿童重复刻板行为文献综述

侯婷婷 马春梅

（济南大学教育与心理科学学院 山东济南 250022）

一、引言

自闭症，又称为自闭症谱系障碍，是一种广泛性发育障碍。据美国疾病与预防中心最新数据统计，从2010年至今，自闭症儿童的患病率由1/68上升到1/59，这意味着现今每59名儿童中就有一名自闭症患者[1]。自闭症儿童发病率逐年升高，患病人数也不断增长，这不仅会影响自闭症儿童家庭生活质量，也会给自闭症儿童个人及社会带来困扰。因此国内有关学者对自闭症儿童核心症状展开了研究，重复刻板行为也得到了广泛的关注。

《精神疾病诊断与统计手册》（DSM－V）中指出，社会沟通与交往障碍以及重复刻板行为是自闭症的两大核心障碍。其中重复刻板行为指的是一系列高频率、无明显目的和意义的行为，还包括狭窄的兴趣、难以接受事物的变化等[2]。作为自闭症儿童最难攻破的障碍，重复刻板行为严重影响了个体技能的习得，易使儿童受到社会歧视，不利于儿童进行社会互动，这也引发了国内众多理论与实践研究者的关注。本研究基于实践需要，将国内近十年（2009—2018）对自闭症儿童重复刻板行为研究的文献进行归纳整理和分析，探究自闭症儿童重复刻板行为研究的特点和趋势，并在此基础上重点探讨了自闭症儿童重复刻板行为研究的内容，包括自闭症儿童重复刻板行为的表现形式、成因、干预策略和教学方法，最后对研究进行总结并提出建议与展望。

二、文献来源及检索方法

本研究文献搜索方式为关键词搜索，检索共分为三步。第一步，分别以“自闭症/孤独症/自闭症谱系障碍”与“重复行为/刻板行为”的组合、“自闭症/孤独症/自闭症谱系障碍”与“重复刻板行为”的组合为关键词，选定中国学术网络出版总库（CNKI）、读秀数据库、万方数据库为来源进行检索，检索日期选定 2009年1月—2018年12月，共获取 165 篇相关文献。第二步，浏览这165篇文献的标题，将重复的、与自闭症儿童重复刻板行为完全无关的文献删除，剩余89篇文献。第三步，大致阅读这89篇文献，再次筛除，筛选的标准为：文献的关键词中明确指出有“自闭症/孤独症/自闭症谱系障碍”和“重复行为/刻板行为/重复刻板行为”，最后筛选到的文献共49篇。

三、文献分析

笔者从文献数量、文献类型及来源几方面对所获得的文献进行整理，49篇文献的分析结果如下。

（一）文献数量。除2010年、2012年发表文献数量有所下降，从2009年到2018年里自闭症儿童重复刻板行为的相关文献发表量总体呈上升趋势。如图1所示，从2013年开始有关自闭症儿童重复刻板行为的相关研究数量上升速度明显，其中2015年到2016年增长速度最快，且在2016年和2017年文献数量最多，这表明国内学者逐渐认识到自闭症儿童重复刻板行为研究的重要性。

图1 2009年—2018年自闭症儿童重复刻板行为研究文献数量分布统计

（二）文献类型及文献来源。从文献类型上来看，自闭症儿童重复刻板行为的文献类型主要为期刊论文，总共有26篇，其中发表在《绥化学院学报》上的论文最多，为9篇，发表在特殊教育核心期刊《中国特殊教育》上的文章有5篇。除期刊外，有关自闭症儿童重复刻板行为的文献一部分来自于硕士学位论文，总共有17篇，其中发表单位来自于华东师范大学的硕士论文有9篇，但就自闭症儿童重复刻板行为这一主题来说并没有相应的博士论文，可能因为我国特殊教育相关博士数量有限，还尚未进行有关研究。

四、研究结果

（一）自闭症儿童重复刻板行为表现形式及分类。自闭症儿童表现出重复刻板行为，同时唐氏综合征儿童、视力障碍、听力障碍以及重度智障等儿童也存在着重复刻板行为，但自闭症儿童的表现是最为典型的[3]，且重度自闭症儿童在刻板动作、刻板兴趣方面存在的障碍要多于轻度自闭症儿童[4]。另外，自闭症儿童的重复刻板行为随着教育阶段的不同，表现形式也会有所不同：学前期儿童常表现出重复不断地玩水、翻书等行为，以寻求感觉刺激；学龄期儿童常表现出在固定的路线上走路、在固定的位置坐下、背时刻表等行为；青春期儿童常表现为按固定流程做事、生活[5]。

Bodish等人将刻板行为、自伤行为、强迫行为、同一性行为、仪式化行为以及狭窄兴趣作为重复刻板行为的六大类[6]。其中刻板行为、自伤行为这两类较易观察到的行为又被称为低水平的重复刻板行为，其他四类行为被归入高水平的重复刻板行为[7]。此外，有一些学者以自闭症儿童重复刻板行为的表现形式和程度为依据，将其分为自我刺激性的重复刻板行为和自伤性的重复刻板行为这两大类[8]。

（二）自闭症儿童重复刻板行为成因。目前形成和维持重复刻板行为的原因仍不清楚，已有研究主要从病因理论、心理学理论两个方面对自闭症重复刻板行为成因进行解释。

1.病因理论。在遗传方面，基因与染色体的变异与重复刻板行为的形成有密切关系，如抽动症、帕金森症等由染色体变异所导致的疾病中便出现了重复刻板行为[9]。另外，Langen在2009年利用核磁共振技术指出尾状核体积大小与重复刻板行为的产生有关，具体表现为：随着年龄的不断增长，普通儿童的尾状核体积慢慢减小，而自闭症儿童的尾状核体积慢慢变大[10]。在生物学方面，W Lynn 等人在1996年发现自闭症儿童脑神经中的海马、垂体后叶、颞叶、顶叶皮层和杏仁核部位功能若存在障碍，那么他们的言语及身体运动会表现出刻板[11]。

2.心理学理论。在行为主义心理学看来，一个行为的出现是存在原因的，自闭症儿童表现出某种重复刻板动作之后，随之产生的结果可能强化了这一行为，如感觉性正强化、社会性负强化，才使得这一行为经常发生[12]；在发展心理学看来，儿童在发展过程中，会通过表现出重复刻板行为来适应不同的环境与刺激；典型发展儿童的这种行为在四岁之后会逐渐消失，而自闭症儿童由于自身存在的缺陷，其重复刻板行为不会消失而作为障碍留存下来[13]。

（三）自闭症儿童重复刻板行为干预策略。当前我国关于自闭症儿童重复刻板行为干预策略的研究是比较全面的，主要从医学和教育两个方面进行探索。

医学干预涉及精神病学、中医学、药理学以及康复医学。在精神病学方面，以重复经颅磁刺激（rTMS）干预为主。rTMS可以改变皮层内神经元的兴奋性，并能通过改变刺激的部位和参数治疗不同的神经疾病[14]；相较于rTMS自身，脑电生物反馈（rTMS-NFB）改善自闭症儿童重复刻板行为的疗效更为显著[15]。在中医学方面，有学者认为自闭症儿童先天元阳不足、肾气虚弱，以“气一元论”为基础，运用娇芽方类方、四逆辈等固本培元，来治疗自闭症儿童重复刻板动作且疗效良好[16]。在药理学方面，有很多药物正处于临床及临床前研究中，比如第二代抗精神病药、抗抑郁药和谷氨酸受体调节剂等，但目前真正批准使用的有两种：利培酮和阿立哌唑[17]。在康复医学方面，有学者提出德建身心疗法以及针灸治疗。德建身心疗法把传统禅武医文化与现代脑科学知识进行整合，通过内养功、丹田呼吸方法或者改变饮食习惯方式，使自闭症儿童的重复刻板行为得到改善[18]。

教育干预策略可以分为三类：行为干预、艺术疗法以及与感知觉相关的疗法。行为干预在国内自闭症重复刻板行为干预研究中是运用最为广泛的一种方法，它以功能性行为评估为基础，主要包括控制前因事件、后果调控策略、行为过程中的积极行为支持和相关技能的训练四种类型[13]，较常用的方法包括正负强化、替代性强化以及消退法。

艺术疗法以音乐疗法和园艺疗法为主。音乐治疗是一种以日常乐队演奏和器乐弹奏为主要治疗工具，让自闭症儿童在音乐中表现、释放、宣泄自我，同时治疗师通过音乐对儿童做出反应的康复治疗方法。曹凌云（2009）采用个案研究的方法对自闭症幼儿进行了半结构化短程即兴演奏音乐治疗，结果显示自闭症儿童的行为、认知和社会交往等方面得到良好的改善[19]。园艺疗法让自闭症儿童在美化植物、庭院的过程中触摸和运用到各种园艺材料，进而摆脱不良情绪、认识自己和世界[20]。但目前艺术疗法对自闭症儿童重复刻板行为的干预疗效还需要更多的研究进一步证明。

与感知觉有关的疗法包括感觉统合训练、知觉动作训练。感觉统合训练是由爱尔丝博士提出的，通过对视听触味觉、本体觉、前庭觉等方面的训练，使儿童能够在大脑中对这些感觉进行统合，提高儿童注意力、记忆力、自我控制能力等方面的发展[21]，其疗效得到许多学者的验证。如丁芳玉（2011）运用感觉统合训练对两名学龄前自闭症儿童的刻板行为进行干预，结果显示儿童的刻板行为形式发生改变，次数和持续时间也明显减少[22]。知觉动作训练以神经心理学原理和实证研究为基础，在专业训练者的引导下，利用合适的教材、教具，扩大儿童身心机能的灵活性，使儿童处理周围环境中的人或物的能力得以提升。感觉统合训练注重提供各种感觉刺激，强调的是中枢神经整合各种感觉刺激的能力，知觉动作训练中包含着感觉统和过程，但它更看重儿童适应性动作的输出[23]。两种训练方法既有相同，也有不同之处。

（四）自闭症儿童重复刻板行为教学策略。针对自闭症儿童重复刻板行为的教育干预，提出了相应的教学方法，主要包括结构化教学、社区化教学、适应性体育活动以及社会故事法。

结构化教学是现在学者研究最多的一种教学方法，也是自闭症儿童教学过程中教师经常使用的一种方法。它以自闭症儿童的认知能力、兴趣爱好以及需求需要为出发点，通过对环境进行调整来提高儿童的行为管理能力，主要包含作息时间结构化、物理环境结构化、视觉结构化和工作制度结构化这四种方法[24]。据统计，经过结构化教学训练的自闭症儿童中有47%可回归社会，其改善自闭症儿童重复刻板行为的疗效也得到相关研究者的验证。如潘文娟（2017）在研究中结合个案分析法、访谈法，对5名个案一年内的重复刻板行为情况进行追踪调查，结果显示他们的重复刻板行为发生频次都有所降低，维持时间也显著减少[25]。

社区化教学基于生态系统理论提出，它提倡家庭、社区、学校之间不再隔离，使特殊儿童的教学和生活相互联系，并根据所学内容的不同让儿童通过观察或者参与式活动来学习，在教学过程中改善儿童的重复刻板行为，帮助他们融入社会。如井洁歆（2014）对两名自闭症儿童进行了为期24周的社区化教学干预训练，选取的训练场所为所在学校的社区化课堂，干预包括四个方面：社会自我的建立、主动进行交往、与他人合作以及实用性的交往。结果显示儿童与他人交往过程中，主动语言变多，能够参与同伴的活动，社会规则意识增强，重复刻板行为有所减少[26]。

适应性体育活动具有多样性，包括运动、节奏和游戏等内容，是一种综合性活动设计，其目的是为了满足特殊学生的发展需求，以运动与康复相结合为手段，通过创编规则简单、趣味性强的活动，综合利用各种教学设备，提高自闭症儿童生活质量[27]。国内有关适应性体育活动的研究相对较少，但相关实验以及行动研究结果表明体育活动在自闭症儿童重复刻板行为的干预成效还是不错的。如钱旭强（2013）以一名轻中度自闭症儿童作为研究对象，对其进行基本身体动作的训练、感觉统合训练、身体素质的训练，结果显示该自闭症儿童的感知觉、粗大精细动作、沟通表达、社会交往等方面均取得一定的进步，重复刻板行为也明显的减少[28]。

社会故事法是由教师、家长或专业人员根据一定的社会情境和社会行为规则所编写的一种教学策略，旨在帮助自闭症学生了解社会情境。社会故事法在治疗和干预自闭症学生儿童方面是一种成熟的方法，能够有效减少自闭症学生问题行为。如贾婉莹（2018）将被试甲的排队刻板作为目标行为，采用社会故事法对其进行了为期41天的干预，结果显示被试甲的排队刻板行为得到了有效改善[29]。社会故事法作为一种有效的康复手段，在台湾和国外使用的较多，理论和实证研究也较为丰富，但在中国大陆较少被研究者和教学者使用。

五、结论与展望

（一）扩大关注范围，增加高水平重复刻板行为研究。国内研究的焦点主要集中在易观察到的刻板行为及自伤行为上，而有关同一性行为、强迫行为等高水平的重复刻板行为研究较少。其原因可能在于低水平的重复刻板行为易观察且发生频率高，严重影响着儿童的学习、生活，因此教师、家长及研究者都较关注[30]。然而若能对仪式化行为、同一性行为进行有效干预，更有利于让儿童掌握日常生活技能、适应新的环境；另外，强迫行为有时会让儿童感到焦虑不安，狭窄兴趣也限制了儿童发展，二者都不利于其进行社会交往，故而对这两类行为的干预也是非常有必要的。在今后的研究中，可以增加对高水平重复刻板行为的研究，对其进行更多的探讨。

（二）系统分析重复刻板成因，加强病因学研究。遗传学、生物学、行为主义心理学以及发展心理学方面对于自闭症重复刻板成因都有一定的研究，但至今没有明确的解释，这也说明引发自闭症儿童重复刻板行为的因素有很多，比如说自身生理机制、不良的环境因素、父母的特质等，但目前尚未明确这些因素之间的联系。在以后的研究中，可以在深入分析一种因素的基础上，结合其他领域的知识，综合进行分析，重点考虑各影响因素是如何系统的影响自闭症儿童重复刻板行为的[2]。

医学领域有关自闭症儿童重复刻板行为的研究有很多，同时也发现了一些基因的突变以及脑部功能的障碍与重复刻板行为有关，但很少有研究者的结论能保持一致或得到有效验证，导致难以准确判断哪些特异基因或脑部组织与自闭症儿童的重复刻板行为有关，这种结果的出现可能源于研究者使用的临床样本不同或者研究方法不同。所以在以后的研究中，研究者在选择样本时应严格按照最新的诊断标准，逐步对临床样本进行细化分类，按照年龄性别、表型、疾病亚型和行为严重程度的不同，单独进行生物学、遗传学研究[17]。

（三）加强实证研究，综合考虑选择干预方法。目前国内关于自闭症儿童重复刻板行为的干预方法有很多，涉及到医学和教育的许多方面，每一种方法都曾被学者证实在某个范围内的群体中显示有效，但是其研究成果的推广性较差。因为在有关自闭症儿童重复刻板行为的干预研究中大都采用的是个案研究，被试数量有限，且自闭症儿童自身存在着很大的差异性，所以导致其推广度不高，在今后的研究中还需要进一步加强实证研究，推广一些有价值的干预方法。

在对自闭症儿童重复刻板行为进行干预时，应结合自闭症儿童自身的特点和优势，以行为功能为导向，找出引起自闭症儿童问题行为出现的具体情境或事件，判断该行为的目的和意图，制定出有效的干预策略。与此同时，在选择干预方法时还应注意被试、家长的情况以及研究者的能力是否符合要求，如自我管理策略，不仅要求被试要有一定的认知能力，还要求家长在实行干预的过程要全力配合研究者[30]。另外，研究人员在进行干预的时候还应该考虑到环境因素的影响，因为环境当中的某些刺激可能会影响自闭症儿童的情绪和行为，这时就应该避免这些刺激的发生，为自闭症儿童的干预提供一个良好地环境。

（四）教学与干预相结合，打破环境限制。自闭症儿童特点突出，个体差异很大，与其他障碍类型的学生相比，干预难度更大，尤其是如何组织有效的课堂教学方面。教师制定教学策略时，在充分了解学生自身特点和需求的基础上，可以考虑与某些干预方法相结合，如教师在使用视觉结构化教学时，可以与强化原理相结合，视觉提示告诉学生如何做这件事情，强化原理则告诉学生做了这件事情之后可以得到什么，可以激发学生参与教学积极性，这种综合性的干预策略更有利于自闭症儿童重复刻板行为的改善[31]。但相关的研究数量有限，在今后的研究中，研究者可以采取教学方法和某些干预方法相结合的方式对自闭症儿童进行研究，综合利用多种干预策略，以达到更好的教学效果。

目前有关研究已考虑到自闭症儿童的教学不应仅仅局限在学校中，如超市购物、乘坐公交车等的教学，本应尽快拓展到社区场景中，但出于种种原因，目前很多还在学校内部模拟进行，课后再延伸到家庭活动，鼓励家长带孩子参与社会实践，但往往家庭与学校的这种衔接难以得到保证，使得自闭症儿童教学效果不够理想[32]。因此，如何在生态化教育链条上打通学校环境、社区环境、家庭环境，使自闭症儿童的教学得到更多的资源和保障，还需要研究者进一步探索。