支气管肺泡灌洗液在肺部感染性疾病的诊断价值

袁柏强，杨培文，黄爱仪，利桂河，陈效强，李秋明

（广东省东莞市常平医院，广东东莞 523560）

肺部感染性疾病是呼吸内科门诊及住院患者中的常见疾病，包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。肺部感染临床症状及影像学特征复杂多样，不同病原体往往不能根据临床症状、检验结果及影像学特征鉴别。随着若不能得到及时的治疗，会造成病情进一步加重，因此临床上如何快速有效的诊断及治疗对预后非常关键[1]。临床诊治及检测水平的提高，进一步发现从支气管肺泡灌洗液（BALF）中可以获取细胞学、细胞因子、生物活性介质等多种信息，引起BAL成为诊断某些肺部疾病如肺结核、支气管结核、肺真菌病、肺部感染性疾病的重要手段[2,3]。本研究对62例肺部感染性病患者进行支气管镜检查，留取BALF涂片找抗酸杆菌、细菌培养结核杆菌、PCR法检测结核DNA，分析其对肺部感染性病的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月-2018年12月于我院住院的62例肺部病变患者为研究对象。其中男37例，女25例，年龄23岁-65岁，平均（45.2±8.3）岁，纳入标准：患者均经胸部影像学（胸部螺旋CT）检查明确肺部病变，未能明确诊断，痰找抗酸杆菌涂片3次均阴性，抗感染治疗（按社区获得性肺炎抗感染治疗方案）[4]，效果不明确，如咳嗽、发热症状不缓解，炎症指标（C反应蛋白、降钙素）无改善。排除标准：明确社区获得性肺炎，并经抗生素治疗疗效确切；痰涂片阳性；同时合并有COPD、支气管哮喘、气胸等疾病。手术禁忌证[5]：严重通气和（或换气功能障碍，且未采取有效呼吸支持；新近发生的急性冠脉综合症、未控制的高血压病及恶性心律失常；主动脉瘤和食管静脉曲张有破裂危险；不能纠正的出血倾向；多发性肺大疱有破裂危险。同时选取62例肺部感染患者，年龄（64.2±4.0）岁，为对照组进行比较。

1.2 研究方法 所有患者均术前完善相关检查如：血常规、C反应蛋白、降钙素、凝血功能等抽血化验及胸部影像学检查，排除手术禁忌证，术前禁食8 h以上，予早晨进行纤维支气管检查并留取BALF，送灌洗液行找抗酸杆菌涂片、PCR检查（TBDNA）、细菌培养。根据胸部螺旋CT选择最佳灌洗部位(对于弥漫性疾病，选择右中叶或左上叶舌段），支气管镜顶端崁顿在目标支气管段或亚段开口后，经操作孔快速注入生理盐水，总量60 mL-120 mL，分次注入（每次20 mL-50 mL），负压吸引获取20 mL-30 mL灌洗液送检痰找抗酸杆菌涂片、PCR检查（TB-DNA）、细菌培养。所有患者在进行电子纤维支气管镜检查及肺泡灌洗过程中，均未出现严重不良反应。

1.3 实验室方法 BALF涂片找抗酸染色杆菌按照中国防痨协会“结核病诊断细菌学检验规程”操作，用萋一尼氏抗酸染色法，油镜下观察，1条-9条抗酸染色杆菌/100视野为阳性[6]。培养使用法国梅里埃全自动微生物鉴定仪（VITEK 2 Compact）进行临床标本的分离培养。实时荧光PCR检测使用美国ABI公司ABIPrism7500仪进行荧光定量PCR检测BALF结核分枝杆菌DNA。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

62例观察者患者BALF分别行涂片找抗酸杆菌及PCR检测、细菌培养。38例涂片阳性，见抗酸杆菌并行PCR检测确诊为结核抗酸杆菌。细菌培养18例阳性，其中3例鲍曼不动杆菌，2例大肠埃希菌，7例肺炎克雷伯菌，4例铜绿假单胞菌，2例流感嗜血杆菌；对比对照组，15例涂片阳性，见抗酸杆菌并行PCR检测确诊为结核抗酸杆菌。细菌培养7例阳性，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

BAL是指通过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并进行抽吸，收集肺泡表面液体（诊断性）及清除充填于肺泡内的物质（治疗性），进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确诊断和治疗目的的技术[5]。肺部感染性病变多种多样，包括细菌性（革兰氏阳性菌和革兰氏阳性菌）、非典型病原菌、病毒性、真菌性、其他病原菌如结核分枝杆菌、支原体、衣原体。其中以细菌性及结核性最为常见，但临床上很多感染性肺部疾病经经验性抗感染治疗不能得到满意的治疗效果，这时就需要更加明确的病原学证据，针对致病菌进行针对性治疗。相对传统痰培养及痰找抗酸杆菌，纤维支气管镜检查其优势在于可以直观观察到病变部位，在病变肺段留取支气管肺泡灌洗液送痰培养、抗酸杆菌及PCR检测。研究[7]显示纤维支气管镜对菌阴肺结核在单独检查及联合检测中都具有重要的诊断价值，支气管肺泡灌洗液直接取材于病灶处，可避免口腔和咽部细菌污染，从而采集深部分泌物进行细菌培养和药敏试验，为选用抗生素提供依据，李秀文等[8]研究表明BLAF病原菌培养诊断符合率明显高于痰。本研究选取常规抗感染效果不佳的肺部感染性疾病进行纤维支气管镜检查并留取肺泡灌洗液送检，涂片找抗酸杆菌及PCR检测、细菌培养的阳性率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 涂片及PCR检测

终上所述，支气管肺泡灌洗液对肺部感染性疾病有重要的诊断价值，特别对治疗效果不佳及诊断不明的患者，更加有价值，值得在临床上推广。但常规的痰培养、痰找抗酸杆菌等检查不可否定，因纤维支气管镜检查为侵入性操作，因患者的耐受性及依从性的限制，不能完全代替后者，笔者认为需两者相互结合，互补不足。