分段剥离保留皮瓣法治疗重度混合痔临床观察

徐文晔

同济大学附属同济医院中医肛肠科,上海 200065

混合痔是目前常见疾病,许多患者因惧怕或抗拒手术,担心手术后会复发,或者因生活工作的原因无法在合适的阶段接受手术治疗,在日常生活中也不注意避免好发因素,导致混合痔相关症状日趋严重,尤其体现在痔核肿大、疼痛、便血等方面,在手术治疗过程中,重度痔疮患者愈发增多。本次临床研究针对重度混合痔患者在进行外剥内扎术时采用分段局部保留皮瓣法与传统保留皮瓣法进行对比,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年9月—2019年1月符合重度混合痔诊断的72例患者,采用随机数字表法分为试验组和对照组,每组各36例。其中试验组男19例,女17例,平均年龄(51.49±11.15)岁。对照组男18例,女18例,平均年龄(50.52±11.45)岁。两组间性别、年龄比较,差异均无统计学意义。

1.2 纳入标准

(1)患者的年龄在18～65岁,思维健全,有能力配合治疗者;(2)符合《痔临床诊治指南》中Ⅲ、Ⅳ度混合痔的诊断标准,且单个混合痔占位超过3个点位。

1.3 排除标准

(1)有肛门、直肠手术史者;(2)严重内痔嵌顿、痔核坏死硬结者;(3)凝血机制不健全者;(4)伴有严重心血管及肝病、肾及造血系统等严重原发病,恶性肿瘤患者,妊娠或哺乳期妇女;(5)由于工作和生活的原因,难以配合治疗或观察者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用传统外剥内扎术:采取侧卧位行手术,行常规消毒、肛周局部麻醉,充分暴露需手术的痔核组织。使用高频电刀在外痔边缘做“V”字型切口,剥离外痔皮下静脉丛及结缔组织至齿线上0.5 cm,用弯血管钳夹持内痔及外痔皮赘等游离部分,用10号丝线行贯穿结扎, 并切除大部游离组织。出血点予以电凝止血,不缝合。术毕予以纱条沙包加压包扎。

1.4.2 试验组 采用分段剥离保留皮瓣法:采取侧卧位行手术,行常规消毒、肛周局部麻醉,充分暴露需手术的痔核组织。以皮肤或黏膜组织自然凹陷处为分割点,用两把止血钳夹持自然凹陷处两边组织,使凹陷处充分暴露。以肛内痔核根部为起点,使用高频电刀,由内向外,切开皮肤、直肠黏膜、结缔组织向自然凹陷处方向进行纵行分割,深度与痔核组织两侧边缘齐平,分割至痔外痔距边缘1 cm处时,切开路径分为平行两支,中间略微分开1～2 mm,保留其间皮肤或黏膜组织,继续切开0.5 cm后,使两支切开路径成60～90°夹角继续切开至外痔边缘。将单个占位较广的痔核分割为2～3个占位较小的独立痔核,并在分割处由外向内保留呈“Y”字型皮瓣。完成分割后继续沿外痔边缘分离两侧外痔皮肤、皮下静脉丛及结缔组织至齿线上0.5 cm,用弯血管钳夹持内痔及外痔皮赘等游离部分,用10号丝线行单纯结扎并切除大部游离组织,结扎时避免各个独立痔核结扎点在同一平面上。各出血点予以电凝止血,不缝合。术毕予以纱条沙包加压包扎。

1.5 观察指标

对比两组患者的手术时间、出血量、术后疼痛程度、局部水肿情况、创面愈合时间、肛门狭窄情况、患者满意程度等指标。(1)手术时间以min为单位。(2)出血量以mL为单位。(3)术后疼痛情况观察采用VAS疼痛评分标准,0为无疼痛,10为疼痛最剧烈。(4)局部水肿情况:无,0分;轻度,1分;中度,2分;重度,3分。(5)创面愈合时间以天位单位。(6)肛门狭窄情况:无,0分;轻度,1分;中度,2分;重度,3分。(7)患者满意程度:不满意,0分;基本满意,1分;满意,2分;非常满意,3分。疗效评定参照1994 年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》[1]:治愈,症状消失、痔核消失;好转,症状改善、痔核缩小;未愈,症状特征无变化。

1.6 统计学分析

采用SPSS 21.0统计分析软件进行数据分析。计量资料均用均数±标准差描述,组间采用t检验,计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组疗效及肛门狭窄情况分析

两组患者均进行了较为彻底的手术治疗,有效率均为100 %,无统计学差异,试验组治愈率较高。对照组出现肛门狭窄4例,试验组无肛门狭窄,两组间存在统计学差异,见表1。

2.2 两组术中及术后比较

两组患者手术时间、出血量、术后疼痛程度、局部水肿程度、创面愈合时间、满意程度比较,见表2。试验组的手术出血量、VAS疼痛评分、局部水肿程度积分、创面愈合时间均低于对照组,满意度高于对照组,且具有统计学差异。说明采用分段剥离保留皮瓣法手术较传统手术方法,术中出血量少,术后疼痛及水肿程度较轻,创面愈合较快,患者满意度更高。所花费时间较传统手术稍长。

表1 两组疗效及肛门狭窄情况比较

表2 两组手术时间、出血量、术后疼痛程度、局部水肿程度、创面愈合时间、满意度比较

Tab.2 Comparison of operation time, bleeding volume, postoperative pain, local edema, wound healing time, and satisfaction between two groups

组别手术时间/min出血量/mLVAS疼痛评分局部水肿程度积分创面愈合时间/d满意程度积分试验组28.19±3.8015.42±4.272.14±0.720.42±0.5014.28±1.452.42±0.73对照组24.11±2.9525.36±6.054.36±1.051.31±0.6417.17±2.051.64±0.64t值7.096-14.361-10.484-6.98-6.914.82P值<0.01<0.010.012<0.010.014<0.01

3 讨论

占位较广的重度痔核常由数个相邻痔核经长期增生,范围逐渐扩大,由增生组织包裹、融合而成。各组成痔核尤其是外痔部分因其增生时间较长、受摩擦刺激较多,其皮质较根部更为厚实,因此融合成片后,仍保留了部分原本单个外痔的形态,使融合后的痔核存在自然凹陷。同时凹陷处较其他组织增生程度更轻,将凹陷处作为分割界限,能使保留的皮瓣更贴近正常的皮肤黏膜,防止术后出现明显水肿及皮赘突起。因此自然凹陷处是最适合的分割位置。

混合痔手术中经常存在这种矛盾:术中需保留皮瓣是医疗界的共识,适当保留皮瓣有利于患者创面恢复,防止肛门狭窄及瘢痕产生。但过多地保留皮瓣会导致术中不能彻底清除痔组织,术后创面水肿较明显,并继续存在部分肛周脱出物[2]。以肛周脱物为主诉,且愿意接受手术治疗的患者大多希望术后肛周能够恢复平整,而保留的皮瓣在术后恢复期的水肿、创面愈合后皮赘的突起,甚至于术中无法彻底切除的痔核组织,都会使患者感觉肛周仍有异物,进而感觉手术不彻底,继而认为手术粗糙、不满手术结果,或是产生手术后会快速复发的错误观念。更有甚者,经过部分不满手术结果患者的宣传,引起其他混合痔患者对手术的误解和疑虑,造成抗拒手术的心理,耽误最适合实施手术的时机。因此,在不影响术后创面恢复的情况下尽可能地减少残留的增生组织是十分有必要的。占位较广的重度混合痔在手术过程中需要剥离切除的组织较多,容易造成创面出血,故不适合使用剪刀操作,需使用高频电刀。高频电刀已在混合痔手术中广泛应用,其具有出血少、手术时间短、切割时可同时闭合增生静脉丛的优点。研究表明,使用高频电刀进行手术其切口愈合时间较长[3],较使用传统手术工具更需采用合理的保留皮瓣方案。

由本次试验统计结果可以看出,采用分段剥离保留皮瓣法较传统外剥内扎术,在手术过程中出血更少,术后疼痛、水肿程度较轻,愈合较快,患者满意度高。因采用分段剥离保留皮瓣法需将痔核分割,导致切割步骤增加,故手术时间较传统手术稍长。

传统外剥内扎术从外痔边缘进行切开后进行根部结扎,在治疗体积较大的单个痔核时有较多风险:若剥离部分较多容易造成大量出血;若剥离部分较少则结扎后牵拉、坠胀感明显,且有形成不完全坏死的风险[4-5]。

分段剥离保留皮瓣法,将原本作为一整体的占位较广的痔组织分割为2～3个较小的痔组织。并创新性地在各段组织间保留“Y”字型皮瓣,与原本大块保留的皮瓣相比,有体积更小,不易隆起;所保留皮瓣影响分布于痔核组织周围及中段,皮肤黏膜生长范围广,能够更快速恢复;引流通畅,不易水肿及疼痛的优点[6-7]。同时由于分段切开结扎,缩小了所结扎组织的占位及体积,使得术后脱线、恢复更快,并减少了形成连续瘢痕组织的机会[8]。

分段剥离保留皮瓣法基于其多项优点,适用于单个体积较大的痔核,或多处痔核融合成片者。同时为确保创面恢复后肛周皮肤较为平整,所施术痔核质地需较为柔软。针对内痔嵌顿者,若早期所嵌顿痔核尚柔软时同样可以采用本法手术[9]。若嵌顿时间较长导致痔核坏死,造成痔核质地硬结、脆性增加时,采用本法所保留之皮瓣,术后易因质地较硬造成患者创面疼痛不适,恢复后肛周残留皮赘突起明显;故不适用本法,需采用传统手术方法彻底清除坏死痔核组织。

综上所述,在治疗范围较广的重度混合痔时,与传统外剥内扎术相比,采用分段剥离保留皮瓣法有手术出血少,疼痛、水肿轻,愈合快,满意度高的优点,值得推广使用。但由于手术过程较为精细复杂,手术花费时间稍长,对术者有更高的操作要求。