彩色多普勒超声对精索扭转早期诊断及扭转睾丸术后存活力预测的临床价值

张 兵,王秀艳

同济大学附属同济医院超声诊断科,上海 200065

精索扭转是男性急腹症中的一个重要疾病,尤其好发于青少年,其临床表现与其他急腹症相似,故易误诊,延误治疗时机,导致患者睾丸坏死而手术切除,对患者的生活质量造成严重影响,可见提高首诊确诊率很有必要。本研究收集了2000年1月—2018年2月的50例精索扭转住院病例,回顾性分析其二维超声及彩色多普勒血流图像(CDFI)的主要特征和相关临床概况,旨在探讨彩色多普勒超声(CDU)对本病早期诊断及术后存活力预测的临床价值,加强基层临床医师对本病超声特征的认知,促进患者病情的良性转归[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经同济大学附属同济医院超声检查并经临床医师术前诊断为精索扭转的患者50例,年龄5～80岁,平均(25.3±16.2)岁。左侧39例,右侧11例;自发病到就诊时间1 h～3 d,其中6 h内就诊者28例,1～3 d就诊者22例。就诊时主要表现为患侧精索增粗,阴囊较对侧肿大,有明显的触痛,部分放射至腹股沟区。

1.2 仪器和方法

超声诊断仪为Easote Mylab Twice和Toshiba、Hitachi Preirus、百胜90 CDU诊断仪,线阵高频探头频率为5～12 MHz。检查时患者平躺于检查床上,去除下身所有衣物,嘱患者将阴茎上提,充分将阴囊暴露。超声医师先用高频探头多切面显示精索及睾丸的大小、形态,位置和内部回声,再用CDFI观察双侧精索及睾丸的血流变化,并同时测量患侧与健侧睾丸大小、睾丸内动脉的峰值血流速度和阻力指数(RI)以作对比。

根据睾丸内血供情况及回声均匀性,将患侧睾丸活力分为四个级别。1级:睾丸回声正常或稍低,血流信号与健侧无明显差别;2级:睾丸回声减低,欠均匀,血流信号较健侧稍减少;3级:睾丸回声不均匀,内见局限性低回声,血流信号明显减少;4级:睾丸回声强弱不均,内见片状低回声,血流信号无。保留1～3级活力睾丸,切除4级活力睾丸。

为评价经手术复位保留的睾丸预后情况,根据随访者患侧睾丸的CDU表现,将患侧睾丸术后存活力分为3个级别。A级:睾丸体积比(C=患侧/健侧)0.90≤C≤1,睾丸回声正常,血流信号与健侧无明显差别;B级:0.80≤C<0.90,睾丸回声减低或局部回声欠均匀,血流信号较健侧稍减少;C级:<0.80,睾丸回声不均匀,可见片状低回声,血流信号无或仅见少量点状血流信号。A～B级,睾丸存活;C级,睾丸萎缩[2]。睾丸体积(mL)按(0.71×长×宽×厚)计算。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用χ2检验,用Spearman秩相关来确定扭转睾丸CDU术前预测的活力与术后随访时活力的相关性,以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 术中结果

本研究50例精索扭转患者中45例术前超声诊断与术中诊断结果相符,确诊率为90%。睾丸术中可见扭转度数180°～810°,睾丸颜色为紫蓝色、黑色。其中6例术中见睾丸发黑坏死,用热盐水纱布热敷,睾丸颜色及血流未见好转,遂将其中5例手术切除,余1例在告知家属睾丸坏死及再次手术切除睾丸可能后,家属要求保留睾丸,检查精索无张力和扭转后,缝合、固定睾丸。

2.2 超声表现及随访结果

本研究50例患者中,精索扭曲成团状或增粗成结节样改变者有32例,小结内血流丰富者2例(图1)。睾丸回声减低、不均匀者6例(图2)。部分病例扭转睾丸的具体二维及CDU表现、手术对照及术后1年的随访情况见表1。

2.3 精索扭转患者CDFI指标统计结果

用高频CDU测得26例精索扭转患者的双侧睾丸大小及睾丸动脉的最大血流速度和阻力指数,其统计结果见表2。3个指标的组间比较差异均有统计学意义,是精索扭转时的重要观察指标。

2.4 睾丸扭转术后存活预测结果

将扭转睾丸的术前预测活力与术后活力两组数据做Spearman相关性分析,结果显示两者具有显著相关性(r=0.824,P<0.001)。术前预测对患者的预后具有重要指导价值。

术前经CDU检查预测的扭转睾丸活力为1级活力睾丸8例,2级活力睾丸11例,3级活力睾丸20例,4级活力睾丸6例。与其术后随访时存活力的对照情况及对应的扭转时间和度数见表3,表中扭转时间为自睾丸扭转至术前CDU检查的时间。

A级存活力睾丸20例(C=0.92±0.04),术前CDU示睾丸大小正常,睾丸回声均匀者8例,术前活力1级;10例术前活力为2级,术前CDU示睾丸回声欠均匀,血流信号稍减少;余2例术前活力为3例,术前超声表现为睾丸血流明显减少,见局限性低回声。

表1 术中确诊睾丸扭转的典型病例超声表现及手术和随访情况对照

图1 蔓状静脉丛回流受阻,精索血流增多(白色箭头)

Fig.1 Blocked venous plexus and increased spermatic cord blood flow (white arrow)

图2 睾丸位置改变,回声不均匀(白色箭头)

Fig.2 Change of testicular position and uneven echo (white arrow)

图3 精索增粗扭曲(黑色箭头)

组别例数睾丸最大径/cmPSV/cm·s-1RI扭转侧455.2㑡1.22.9㑡1.90.69㑡0.06健侧453.6㑡0.67.8㑡2.20.48㑡0.03

注:组间比较,P<0.05。

B级存活力睾丸17例(C=0.82±0.03),术前CDU示睾丸体积增大,1例睾丸回声欠均匀,血流信号稍减少者,术前活力为2级;另16例术前彩色示睾丸回声减低、欠均匀,血流信号明显减少,术前活力为3级。

C级存活力睾丸3例(C=0.19±0.06),术前CDU声示睾丸体积明显增大,回声不均,其中1例伴附睾肿大、精索增粗扭曲(图3),并伴睾丸周围无回声区环绕,术前活力为4级;余两例术前CDU示睾丸内见低回声区,仅见包膜处稀疏点状血流信号,术前活力为3级。

本研究中5例切除患侧睾丸者术前CDU示睾丸回声强弱不均,内见低回声区,其中1例附睾及精索均肿大,见鞘膜积液,以睾丸扭转手术复位后,以湿盐水纱布热敷,睾丸血流及色泽仍未恢复,术前活力均为4级。

3 讨论

3.1 临床资料及发病因素

精索扭转是泌尿外科的危重疾病,近年来发病率逐渐升高,统计发现,其在18岁以下青少年的年发病率约为3.8/100 000[3],发病因素主要有以下几点。(1)解剖异常:睾丸因系膜过长而活动度大,鞘膜壁层在精索止点较高。(2)剧烈运动:骑车、跑步、踢球等均有可能诱发精索扭转。(3)环境温度过低,如冬天或较大幅度降温时。(4)睡眠时迷走神经兴奋,提睾肌收缩或痉挛。临床表现主要为患侧睾丸突发剧痛,呈持续性,可放射至腹股沟,阴囊肿大、触痛,常同时伴有恶心、呕吐。

3.2 精索扭转超声表现分析

精索沿其长轴旋转,形成结节或团块样改变,超声上横切面扫查可见漩涡样回声形态,纵切面时可见其与精索相连续。结节内常有动静脉样血流信号。有文献指出,精索扭转形成的结节样改变对诊断具有重要意义[4]。将精索形态的改变与睾丸血流变化相结合,对精索扭转的诊断亦很有帮助[5]。本研究50例患者中,精索扭曲成团状或增粗成结节样改变者有32例,小结内血流丰富者2例。精索扭转的同时可造成附睾与精索的位置发生改变,致使附睾显示不全或无法显示。同时可造成睾丸及附睾的血流淤积,体积增大。本研究中有12例附睾显示不清,5例附睾肿大。有学者认为,附睾的超声变化比睾丸血流信号改变更早出现,对精索扭转的早期诊断有积极意义[6]。精索扭转时睾丸内静脉流出受阻,故睾丸体积增大,并随扭转时间及扭转程度的增加而更加明显。当时间进一步延长而扭转未得到治疗复位时,睾丸则可因缺血坏死而体积变小。

表3 复位睾丸术后存活力、术前活力、扭转时间及扭转度数情况

本研究中睾丸缩小1例。精索扭转早期,睾丸回声常无明显改变,后期由于扭转时间及扭转度数增加,睾丸回声减低、不均匀。当睾丸坏死时,可出现无回声或放射状低回声。本研究中有6例回声减低、不均。扭转早期睾丸静脉先于动脉被阻断,静脉血淤积,此时二维超声可见睾丸体积增大,CDU示睾丸内有血流信号,但较健侧少。当精索扭转进一步发展,睾丸动静脉均被完全阻断,则CDU示睾丸内无血流信号。

3.3 睾丸损伤的影响因素

扭转时间:扭转时间越长,血流受阻,睾丸缺血程度越重,当睾丸组织完全坏死,则手术复位也无法恢复睾丸功能。本研究中2例扭转360°,发病至就诊时间为3 d的患者,由于睾丸坏死而手术切除。

扭转程度:同样的扭转度数,扭转紧张度不同,造成睾丸的缺血程度亦不同,本研究中1例扭转3 d,扭转540°的患者手术复位后睾丸依然存活。可见扭转程度及扭转时间对睾丸的损伤程度及病理变化有重要影响。

3.4 CDU对睾丸扭转复位后存活的预测

目前临床上多采用术中观察睾丸色泽及诱发出血试验来判断睾丸存活力,但此法并不能得出睾丸整体的血供情况,易误判。本研究表明,CDU可根据灰阶超声图像观察睾丸内部回声是否均匀,以及CDU检查时睾丸血流的变化,预测复位后睾丸的活力,对于患者病情的良性转归有重要参考价值。灰阶超声下睾丸回声较均匀,CDU示睾丸内可见血流信号,复位后睾丸存活的概率高。灰阶超声示睾丸回声减低、不均,精索增粗、扭曲,CDU示睾丸血流信号明显减少或仅近包膜处见1～2处点状血流,睾丸复位后存活的概率低。而CDU示片状低回声区,内无血流信号,即便边缘处见血流信号,复位后睾丸萎缩的可能性也较大。与薛恩生等[7]的研究结果相吻合。有研究者认为,对于不能排除精索扭转的阴囊急症患者均应行CDFI检查[8]。精索扭转至睾丸缺血4～6 h即可对睾丸造成不可逆的损害。本研究中6例患者CDU未探及血流信号,且睾丸回声不均,伴低回声区,所以建议手术切除,其中1例家属强烈要求保留,但术后1年随访CDU示睾丸萎缩;余5例均切除睾丸。这是因为一侧睾丸扭转会激活血液中的凋亡刺激因子,使睾丸生精细胞受损,严重的可导致不育[9]。

3.5 CDU检查的优点及注意事项

CDU具有安全简便、无创,快速、可重复等优点[10],可敏感地观察到睾丸内血流变化情况,对精索扭转的诊断敏感性为82%,特异性为100%[11]。本组发病至确诊<6 h复位的患者成功率为100%,对于扭转6 h以内或CDU显示睾丸内部回声尚均匀的患者,及时抢救尤为重要[12]。怀疑精索扭转时应及时行CDU检查,进而手术复位。手术复位是精索扭转的最佳治疗方法,手法复位的盲目性较大,成功率相对较小[13],本研究中1例不完全精索扭转患者系1年前曾行手法复位,近期复发,予以手术复位固定,术后复查睾丸形态及功能正常。本研究经术中探查确诊为睾丸扭转的45例患者均行手术复位,其中39例睾丸存活。使用CDU检查时,应与健侧对比观察,当CDU示患侧睾丸血流信号减少,阻力指数(RI)增高,峰值流速减低,应高度怀疑精索扭转,如发现患侧睾丸内血流信号完全消失,在除外操作及仪器调节等外界因素的干扰下,则可诊断为精索扭转。有学者认为,对于初诊未见睾丸扭转表现者,可3～4 h后复查超声或采用超声造影检查以提高检出率[14]。

综上,术前使用CDU评价精索扭转的受损程度,对其术后的存活性进行预测,对临床医师选择治疗方式及评估患者生育能力有重要参考意义。及时合理地应用CDU检查,对患者病情的早期确诊及良性转归有较大帮助[15]。