胎盘主体附着位置对凶险型前置胎盘患者术中出血量及术后并发症的影响

刘芳，李鑫，胡德凤，杨雯，陈东

前置胎盘是指孕28周后胎盘附着于子宫下段、低于胎先露部的情况，是目前孕晚期出血的最主要原因之一，一般在经产妇中的发生率高于初产妇[1-2]。凶险型前置胎盘是一种特殊类型的前置胎盘，也属于产科危急重症，于1993年被定义为：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于子宫瘢痕处，多伴有胎盘植入[3-4]。凶险型前置胎盘可在短时间内引起致命性出血，且具体胎盘主体附着位置不同可能对治疗难度、母婴结局均产生重要影响。凶险型前置胎盘患者胎盘主体附着部位分为前壁、后壁、侧壁等，本研究对比这两类患者的手术情况及最终母婴结局差异，以期明确胎盘主体附着位置对凶险型前置胎盘患者病情的影响,为日后产科治疗及抢救方案制定等提供新思路，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年12月—2018年5月四川省攀枝花市中心医院产科收治的孕晚期凶险型前置胎盘患者67例作为研究对象进行回顾性分析，根据其胎盘主体附着位置分为2组，研究组37例,胎盘主体附着于子宫前壁;对照组30例,胎盘主体附着于后壁及侧壁。研究组孕妇年龄24～39(31.82±8.64)岁，入组时孕周33～38(35.74±2.95)周，孕次2～8(4.19±1.27)次，流产次数0～5(2.06±0.85)次，剖宫产次数1～2(1.18±0.35)次，此次怀孕距上次剖宫产时间间隔1.5～8(4.73±1.09)年；对照组孕妇年龄23～41(31.69±9.11)岁，入组时孕周32～39(35.68±3.41)周，孕次2～7(4.12±1.19)次，流产次数0～6(2.11±0.79)次，剖宫产次数1～2(1.13±0.39)次，此次怀孕距上次剖宫产时间间隔1.5～7(4.65±1.12)年。2组孕妇的年龄、入组孕周、孕次、流产次数、剖宫产次数、此次怀孕距上次剖宫产时间间隔等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)符合中华医学会妇产科学分会计划生育学组制定的 “剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)”中对于凶险型前置胎盘的定义[5]；(2)经超声确定瘢痕子宫、完全性前置胎盘、胎盘植入等；(3)剖宫产术中进一步确定胎盘附着部位；(4)年龄20～45周岁；(5)营养状况良好。

排除标准：(1)双胎妊娠者；(2)合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期心脏病等妊娠合并症者；(3)合并梅毒、艾滋病等性传播疾病者；(4)无规律产检者。

1.4 手术方式及围手术指标 2组患者均根据具体情况确定为剖宫产分娩，具体术式为横切。记录手术时间、术中出血量、术中输血量、术后2 h出血量、术后24 h出血量，以及术中子宫切除情况。

1.5 母婴结局 注意产妇产后并发症发生情况，包括产后出血、产褥感染、弥散性血管内凝血(DIC)；记录新生儿一般情况及并发症发生情况，包括新生儿体质量、1分钟Apgar评分、早产儿、新生儿窒息、新生儿死亡。

2 结 果

2.1 2组患者围手术相关指标比较 研究组患者手术时间、术中出血量、术中输血量、术后2 h出血量、术后24 h出血量均大于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2 2组患者子宫切除比较 研究组患者的术中子宫切除率为27.03%(10/37)，高于对照组的6.67%(2/30)，差异有统计学意义(χ2=24.671,P<0.031)。

2.3 2组患者母体结局比较 研究组患者产后出血、产褥感染、DIC发生率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4 2组新生儿结局比较 研究组新生儿体质量、1分钟Apgar评分低于对照组，早产儿、新生儿窒息发生率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组新生儿死亡发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨 论

凶险型前置胎盘的发生率随剖宫产次数增加而上升，成为目前妊娠女性子宫切除及死亡的最主要原因之一，其发生机制主要包括以下几点：(1)剖宫产导致子宫瘢痕处肌层连续性破坏并存在微小裂隙，导致受精卵着床时正常结构生成不良，胎盘代偿性面积增加并伸展至子宫下段切口瘢痕处甚至宫颈内口；(2)蜕膜组织、胎盘绒毛组织侵蚀能力失衡，增加胎盘组织侵入损伤处生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入的概率；(3)剖宫产瘢痕抑制胎盘在孕晚期向上迁移，增加前置胎盘、胎盘植入风险[6-8]。随着凶险型前置胎盘的病例数增加及对其认识的不断深入，越来越多学者意识到胎盘附着位置不同的凶险型前置胎盘患者可能存在治疗风险的差异，但目前关于胎盘附着位置与凶险型前置胎盘患者预后的内在联系研究开展不多。

表1 2组患者围手术相关指标的比较

表3 2组新生儿结局比较 [例(%)]

表2 2组患者母体结局比较 [例(%)]

子宫内胎盘主体附着位置主要包括子宫前壁及后壁，本研究中研究组患者均为胎盘附着于子宫前壁的凶险型前置胎盘患者，相较于胎盘附着于子宫后壁或侧壁的对照组患者，研究组患者的手术时间、术中出血量、术中输血量、术后2 h出血量、术后24 h出血量均较大，且子宫切除率也较高，说明胎盘附着于子宫前壁的凶险型前置胎盘患者出血风险及手术难度更大，更易出现胎盘剥离困难所致子宫切除。上述结果的出现推测与胎盘附着部位绒毛侵袭性强弱差异相关[9-10]：胎盘主体附着于前壁者覆盖手术瘢痕并导致绒毛膜的侵袭性增强，发生瘢痕处植入甚至深层植入的几率大幅增加，术中一般可见血管增生怒张，若强行剥离可导致大量出血甚至导致产妇休克，故子宫切除几率增加；胎盘主体位于后壁或侧壁者虽也可跨越上次手术瘢痕，但多为胎盘边缘的延展性作用，绒毛侵袭性相对下降、瘢痕植入的可能性也降低，出现胎盘剥离困难及大出血的风险随之下降[11-12]。

除子宫切除外，产后出血、产褥感染、DIC均是凶险型前置胎盘患者最主要的母体术后并发症。产后出血与术中胎盘面血管丰富、胎盘剥离困难相关，产后长时间出血可增加阴道细菌滋生及产褥感染率，大量凝血因子的消耗则增加DIC风险[13-14]。研究组患者的产后出血、产褥感染、DIC风险均较高，从本质上均是由此类患者胎盘深度植入风险高、术中胎盘剥离困难及出血量大所致[15]，进一步明确了胎盘主体附着于前壁对前置胎盘患者带来的危害。

较多研究均证实，凶险型前置胎盘产妇出现早产的几率是非凶险型前置胎盘产妇的数倍[16-17]，本研究进一步分析凶险型前置胎盘产妇不同胎盘主体附着位置与新生儿结局的关系。研究组新生儿体质量、1分钟Apgar评分值较低，早产儿、新生儿窒息发生率则较高，其发生原因与胎盘主体附着于前壁的凶险型前置胎盘患者更易发生反复性产前出血，导致胎儿气血交换发生障碍并直接引起胎儿生长发育迟缓、器官功能发育不良及早产有关。上述结果从新生儿结局层面说明胎盘主体附着于子宫前壁的凶险型前置胎盘患者病情更为危险、更易出现一系列不良结局，应引起临床额外重视。

综上所述，凶险型前置胎盘患者胎盘主体若附着于前壁，其术中大出血、子宫切除及母婴不良结局发生率均显著高于附着于后壁、侧壁者，此类患者的病情更为严重、治疗更为棘手，应引起额外重视并早期采取积极的干预手段，以最大程度优化分娩结局。

利益冲突：无

作者贡献声明

刘芳：研究设计，实施研究过程，论文撰写；李鑫：分析数据；胡德凤、杨雯：数据收集和统计；陈东：论文修改与审核