前列地尔对急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后心肌缺血再灌注损伤的保护作用

韩娟萍，张卫泽，林丽霞，苏芳菊

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)可以累及心肌全层，发病率高，致死率高。临床上急诊经皮冠状动脉介入手术(PCI)可以有效开通冠状动脉血管，挽救濒死的心肌细胞和缩小心肌梗死范围，提高心脏功能[1]。但是PCI术后常出现心肌再灌注损伤，主要表现为术后恶性心律失常、心肌梗死面积扩大、术后冠状动脉血管无复流或复流慢，甚至出现心脏破裂患者猝死等表现[2]。目前关于PCI术后心肌缺血再灌注损伤的机制及如何防治尚无明确方案。前列地尔是一种新型的改善心脏微循环药物，有研究报道其可以预防STEMI PCI术后室性心律失常，但具体机制不明[3]。现选取STEMI患者116例，观察应用前列地尔预防PCI术后心肌缺血再灌注损伤的作用，进一步探索其作用机制，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年1月—2017年2月兰州军区总医院心血管内科治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者116例临床资料。应用随机数字表法分为2组，采用前列地尔治疗患者59例作为观察组，男35例，女24例，年龄38～76(54.24±2.41)岁；合并高血压29例，糖尿病13例，高脂血症17例，同时合并高血压、糖尿病12例，同时合并高血压、高脂血症16例，同时合并糖尿病、高脂血症10例，同时合并高血压、糖尿病、高脂血症9例；吸烟 25例，饮酒19例，同时吸烟、饮酒17例；发病至PCI时间(4.32±1.34)h；病变血管数(1.98±0.92)支，其中病变血管回旋支28例，左前降支16例，右冠状动脉15例。采用常规治疗患者57例作为对照组，男30例，女27例，年龄40～79(55.21±2.52)岁；高血压25例，糖尿病16例，合并高脂血症16例，同时合并高血压、糖尿病14例，同时合并高血压、高脂血症13例，同时合并糖尿病、高脂血症11例，同时合并高血压、糖尿病、高脂血症10例；吸烟 23例，饮酒17例，同时吸烟、饮酒16例；发病至PCI时间(4.43±1.31)h；病变血管数(2.01±0.62)支，其中病变血管回旋支25例，左前降支17例，右冠状动脉15例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：均符合STEMI诊断标准[4]；排除标准：合并非ST段抬高型心肌梗死，拒绝行PCI，术前进行药物溶栓，既往曾行PCI的陈旧性心肌梗死及曾行冠状动脉手术、严重三支血管病变不宜行PCI治疗、急性非感染性疾病，严重心肺疾病，血液系统疾病及免疫疾病的患者。

1.3 治疗方法 对照组患者PCI术前口服阿司匹林(拜耳医药保健有限公司生产)300 mg和氯吡格雷(赛诺菲杭州制药有限公司生产)600 mg，术后均给予常规基础治疗，包括吸氧、心电监护、营养心肌、扩张血管、降低血脂及继续口服抗血小板药物；观察组在对照组基础上PCI术前30 min给予前列地尔(北京泰德生产)20 μg+0.9%氯化钠20 ml静脉推注，术后前列地尔20 μg+0.9%盐水250 ml静脉滴注，1次/d，2组疗程均为14 d。

1.4 观察指标与方法 (1)心电图检查(上海理邦SE-3A型心电图机)：记录2组患者治疗前及治疗后4 h、12 h、24 h 12导联心电图，观察心电图ST段回落情况；(2)心功能检查：术前及术后7 d、14 d 行心脏彩色超声(徐州恒大电子有限公司，飞利浦EPIQ 5)检查左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)；(3)心肌酶检测：手术前及手术后14 d晨起空腹抽取患者静脉血4 ml，采用全自动生化分析仪(北京美华仪科技有限公司，MHY-20851型)分别于术前及术后24 h测定血清中肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)和肌钙蛋白(cTNI)的浓度；(4)炎性因子检测：晨起空腹抽取患者静脉血8 ml，应用酶标仪(南京华东电子集团医疗装备有限责任公司，DG5033B型)以间接酶联免疫吸附法(ELASA)测定血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)及白介素-1(IL-1)的浓度，试剂盒购自北京东亚免疫试剂研究所，操作按说明书严格进行。

2 结 果

2.1 心电图ST段恢复幅度比较 治疗后4 h、12 h、24 h后，2组患者心电图ST段恢复幅度均较治疗前下降，且观察组明显优于对照组(P均<0.01)，见表1。

表1 2组患术后不同时点心电图ST段恢复幅度比较

2.2 心功能比较 治疗前2组心功能指标LVEF、LVEDD、LVESD比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗14 d后，2组均有改善(P<0.01)，且观察组变化幅度大于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后心功能的比较

2.3 血清心肌酶比较 治疗前2组血清CK-MB、LDH和cTnI浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗24 h后，2组均明显下降(P<0.01)；且观察组变化幅度大于对照组(P均<0.01)，见表3。

表3 2组患者治疗前后血清心肌酶比较

2.4 血清炎性因子比较 治疗前2组血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及IL-1浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)，PCI术后14 d 2组均降低，且观察组明显低于对照组(P均<0.05)，见表4。

3 讨 论

PCI是治疗急性ST段抬高型心肌梗死的最有效手段，但是研究人员发现PCI术后可出现心肌缺血再灌注损伤[5]。目前关于心肌缺血再灌注损伤的发病机制尚不完全清楚，也无提前预防及治疗的有效药物。

有学者通过一系列的动物实验发现，在恢复阻塞的动物冠状动脉血管后发现，局部可有大量炎性细胞和炎性介质聚集[6]。炎性反应在心肌缺血再灌注损伤的发病中发挥了重要作用，其可以通过一系列的炎性级联反应或者激活细胞凋亡的信号转导通路介导心肌缺血再灌注损伤的发生[7]。STEMI 患者行 PCI 可有效开通闭塞的冠状动脉血管，但却不能有效阻止冠状动脉炎性反应发生和发展，PCI术后心肌缺血再灌注损伤发生仍然和冠状动脉炎性反应具有密切的关系[8]。hs-CRP、TNF-α、IL-1和IL-6是体内重要的炎性反应因子，其可以通过促进血管内皮细胞表达血管黏附因子的产生，从而导致大量中性粒细胞因子和血管内皮细胞黏附，释放大量自由基产生，进一步损害血管内皮细胞导致心肌损伤死亡[9-10]。TNF-α在PCI手术的应激下可由大量的单核细胞产生，它具有广泛的生物活性，可停留在心肌血管内皮细胞，导致大量单核细胞和中性粒细胞的聚集，阻塞冠状动脉微血管，激活血小板的活化，诱导微血栓的形成，从而引起心肌细胞的放及细胞凋亡，这些都是导致心肌缺血再灌注损伤的发病基础[11]。

进一步损害[12-14]。另外由于PCI手术操作及支架的植入可造成心肌血管内皮的损伤，激活炎性反应，术后hs-CRP、IL-6的浓度较术前明显增高，可以诱导中性粒细胞黏附在内皮细胞和内皮下基质并可以穿过内皮进入缺血区，阻塞微血管，诱导血栓形成、氧自由基的释前列地尔是一种外源性前列腺素E1，具有改善血管微循环的作用[15]。本研究显示观察组患者术后4 h、12 h、24 h心电图ST段恢复幅度均较治疗前下降，术后24 h心电图ST段恢复幅度最为明显，且明显优于对照组，说明其可以明显改善PCI术后患者的冠状动脉循环，增加冠状动脉血流，与国内文献报道相似[16]。本试验观察组术后14 d行心脏彩色超声检查，2组比较差异有统计学意义，证实其具有通过降低心脏前后负荷，减轻心肌氧耗，增强心脏排血功能的作用。通过检测急性心肌梗死患者治疗前后血清中的hs-CRP、TNF-α、IL-1和IL-6炎性因子浓度，发现PCI术后应用前列地尔观察组的患者血清中炎性因子浓度明显减少，证实其可以通过抑制炎性介质的损伤血管内皮细胞的作用进一步减少心肌缺血再灌注损伤，维持心脏血管内皮细胞的稳定性，从而可以增强心肌收缩力，改善心脏功能。冯文伟等[17]研究发现，给予前列地尔的试验组患者血清CK、CK-MB、LDH、ET、hs-CRP及反映冠状动脉血流分级的校正TIMI 帧数均低于对照组，提示 PCI 术中给予前列地尔有助于减少心肌坏死、减轻心肌再灌注损伤，说明前列地尔在抗炎、抗氧化以及改善心功能等方面可发挥重要作用，进而推测其可稳定心肌细胞膜电活动，预防恶性心律失常的发生。

表4 2组患者治疗前后血清炎性因子比较

综上所述，前列地尔可以通过抑制急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后体内炎性因子的浓度，从而可以保护心肌缺血再灌注损伤后的心肌细胞，恢复其心脏功能，值得推广应用。

利益冲突：无

作者贡献声明

韩娟萍：课题设计，设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；张卫泽：提出研究思路，分析试验数据，论文审核；林丽霞：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；苏芳菊：进行统计学分析