前程三维适形放疗与后程调强放疗+含紫杉醇方案治疗晚期非小细胞肺癌患者的疗效观察

邓超,谭建军,蔡祖艾,朱川,黄小平,常世川，吴佼佼

非小细胞肺癌(NSCLC)是临床上最常见的肺癌类型，约占所有肺癌的90%，发病率呈逐年升高趋势，但整体生存情况并不容乐观。NSCLC缺乏典型的早期临床症状、诊断难度大，多数患者确诊时已经发展至中晚期[1-2]。晚期NSCLC的治疗手段包括放化疗及靶向药物治疗，其中三维适形放疗(3D-CRT)联合含紫杉醇方案化疗的应用广泛、效果确切，能够有效杀伤癌细胞、缩小病灶体积并延长患者生存时间[3-4]。前程3D-CRT联合后程调强放疗(IMRT)是近年来兴起的放疗手段[5]，相比全程3D-CRT，该放疗方案结合了3D-CRT及IMRT的优势，预期能够在晚期恶性肿瘤放疗中取得更为确切的疗效。笔者从2012年开始使用前程3D-CRT联合后程IMRT治疗晚期NSCLC，具体从近期疗效、肺功能、肿瘤标志物、远期疗效及不良反应的角度分析了其治疗作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年2月—2013年7月重庆三峡中心医院肿瘤内科诊治晚期NSCLC患者72例作为研究对象，采用随机数字表法分为2组，每组36例。观察组：男22例，女14例，年龄57～67(62.31±8.74)岁；TNM Ⅲb期21例，Ⅳ期15例；病程8～22(15.51±5.23)月；合并高血压17例，糖尿病13例；有恶性肿瘤家族史12例。对照组：男20例，女16例，年龄55～68(62.76±9.34)岁，TNM Ⅲb期19例，Ⅳ期17例；病程8～26(15.93±5.41)月；合并高血压14例、糖尿病14例；有恶性肿瘤家族史13例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究取得医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①支气管镜下活组织检查或CT引导下肺穿刺活组织检查证实为NSCLC，TNM分期Ⅲb～Ⅳ期；②预期生存时间>6个月；③无心肝肾功能不全；④KPS评分>70分。(2)排除标准：①既往有其他恶性肿瘤病史；②入组前接受过放疗或其他抗肿瘤治疗；③存在放化疗禁忌证的患者。

1.3 治疗方法 对照组接受3D-CRT，根据胸部CT勾画计划靶区(PTV)，要求90%等剂量线覆盖PTV，总剂量56～64 Gy/28～33次，单次剂量1.8～2.0 Gy，每周5次。观察组接受前程3D-CRT联合后程IMRT，先按照对照组相同的方法进行3D-CRT，50 Gy/25次，每周5次；而后进行IMRT，17.5 Gy/5次。2组患者均同期给予紫杉醇+铂类方案进行化疗，化疗2～6个周期，化疗过程中监测血常规、肝肾功能并进行对症处理。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 临床疗效评价标准： (1)近期疗效。放疗结束1个月后进行胸部CT检查、测量病灶长径，病灶全部消失为完全缓解(CR)，病灶长径缩小30%以上为部分缓解(PR)，病灶长径增加>20%或出现新病灶为进展(PD)，疗效未达PR和PD为稳定(SD)。CR率+PR率为总有效率。(2)远期疗效。入组后进行5年随访，随访终点为患者死亡，计算5年生存率。

1.4.2 相关肺功能指标检测： 放疗前及放疗结束1个月后，采用上海涵飞医疗器械有限公司生产的肺功能仪(型号：PONY FX)测定肺活量(FVC)、1秒用力肺活量(FEV1)、最大呼气中期流量(MMEF)。

1.4.3 相关肿瘤标志物检测： 放疗前及放疗结束1个月后，于清晨采取患者肘静脉血5 ml，离心分离血清后采用上海极威生物科技有限公司生产的酶联免疫吸附试剂盒测定胸苷激酶1(TK1)、细胞增殖抗原(PCNA)的含量，试剂盒货号分别为JW-E12199、JW-E11686。

1.4.4 不良反应观测:放化疗过程中，观察2组患者发生放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、肝功能损伤的发生率。

2 结 果

2.1 2组患者临床疗效比较

2.1.1 近期疗效比较： 观察组患者治疗后总有效率为61.1%，高于对照组患者的36.1%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者近期疗效比较 [例(%)]

2.1.2 远期疗效比较： 观察组5年生存率为36.1%(13/36),显著高于对照组的13.9%(5/36),差异有统计学意义(χ2=4.741，P=0.029)。

2.2 2组患者相关肺功能比较 放疗前，2组FVC、FEV1、MMEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；放疗结束1个月后，2组患者FVC、FEV1、MMEF比较，差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后相关肺功能比较

2.3 2组患者血清TK1、PCNA含量比较 放疗前2组血清TK1、PCNA含量比较差异无统计学意义(P>0.05)；与放疗前比较，放疗后1个月2组血清TK1、PCNA含量均明显降低(P<0.01)，且观察组较对照组降低明显(P均<0.01)，见表3。

表3 2组患者治疗前后血清TK1、PCNA含量比较

2.4 2组患者不良反应比较 放疗过程中2组放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、肝功能损伤的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

放疗是晚期恶性肿瘤的重要治疗手段，我国NSCLC的发病率逐年升高且早期诊断难度大，多数患者确诊时已经发展至中晚期并错过了手术切除的机会，需要通过放化疗、靶向药物治疗等来延长生存时间[6-8]。3D-CRT是临床上应用最广泛的晚期NSCLC放疗手段，根据肿瘤的立体形态规划放疗靶区，提高了放疗的精确性和准确性[9-11]。IMRT是近年来兴起的放疗手段，不仅可以实现靶区适形，还能保护周边正常组织及器官，适用于靶区形变较大的肿瘤[12-13]。

本研究使用前程3D-CRT与后程IMRT的放疗方案+含紫杉醇化疗方案联合治疗晚期NSCLC，旨在发挥3D-CRT和IMRT各自在肿瘤细胞杀伤中的价值，通过测量放疗后的病灶并比较近期疗效可知：前程3D-CRT与后程IMRT的放疗方案用于晚期NSCLC治疗的近期疗效优于单纯3D-CRT，能够更为显著地缩小病灶体积。晚期NSCLC患者病灶的缩小有利于延缓远期的复发及转移，改善远期预后情况。本研究进行了为期5年的随访，发现前程3D-CRT与后程IMRT的放疗方案用于晚期NSCLC治疗的远期疗效优于单纯3D-CRT，能够显著改进生存情况。

在临床实践中，恶性肿瘤放化疗效果的评估方法除病灶的影像学评价、远期生存的评价还有血清肿瘤标志物的评价。TK1和PCNA是与NSCLC有关的肿瘤标志物，在病灶增大、肿瘤细胞增殖的过程中大量合成和分泌，而在放化疗等治疗手段杀伤肿瘤细胞的过程中，TK1和PCNA的分泌明显减少[14-15]。本研究在放疗前后比较了2组患者TK1和PCNA的变化并发现：2组放疗后的血清TK1和PCNA均明显降低且观察组低于对照组，提示前程3D-CRT与后程IMRT的放疗方案及单纯3D-CRT的放疗方案均能有效杀伤NSCLC细胞、减少相应肿瘤标志物的分泌，并且前程3D-CRT与后程IMRT的放疗方案降低肿瘤标志物的效果强于单纯3D-CRT，治疗效果更为优越。

单纯3D-CRT和前程3D-CRT联合后程IMRT的放疗方案比较，放疗总剂量相当，但在放疗靶区规划等方面存在差异，以上差异不仅造成了放疗效果的改变，可能还会影响放疗过程中的不良反应。放疗射线作用于正常肺组织可引起放射性肺炎、肺间质纤维化等改变，进而导致肺功能的变化[16]，本研究对肺功能的分析发现：2组放疗前后肺功能参数FVC、FEV1、MMEF均无明显改变，且2组间比较同样无明显差异，提示3D-CRT和IMRT均不会直接影响晚期NSCLC患者的肺功能。放疗过程中不良反应的分析发现：2组间放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、肝功能损伤的发生率无明显差异，提示前程3D-CRT与后程IMRT的放疗方案用于晚期NSCLC治疗不会增加放疗过程中不良反应的发生率。

综上所述，前程3D-CRT与后程IMRT+含紫杉醇方案化疗用于晚期NSCLC治疗能够取得更为理想的近期疗效及远期疗效，同时安全性可靠，不会影响肺功能及增加不良反应的发生。

利益冲突：无

作者贡献声明

邓超：负责研究设计、数据收集、论文撰写；谭建军、蔡祖艾：负责肺功能检测；朱川、黄小平：负责血清TK1、PCNA检测；常世川：负责远期随访；吴佼佼：负责研究指导及论文审校