ICU机械通气患者运用呼吸机集束化护理干预的效果观察

杨云云，卢 蕊

机械通气是重症患者重要的呼吸支持手段，随着其应用的逐渐广泛，呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)发生率亦日益增高。报道显示，ICU重症监护病房(neurocranial surgery intensive care unit,NSICU)机械通气患者VAP发生率为9%～27%[1]。VAP发生后，若治疗不及时或治疗效果欠佳，会延长患者机械通气时间、ICU入住时间，增加相关并发症发生率，给患者造成极大身心痛苦，甚至威胁患者生命[2]。因此，加强VAP预防有着重要意义。相关研究表明，根据循证证据制定集合一系列干预措施，实施标准化操作，确保落实到位，对预防VAP发生、改善患者临床结局有着积极作用[3]。本研究根据相关指南[4]，结合临床实际，制定了本院呼吸机集束化策略(ventilator care bundle,VCB)，并通过实施综合干预措施，提高VCB执行率，旨在降低VAP发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2017年2月我院NSICU收治的机械通气患者。纳入标准：符合机械通气指征，且机械通气时间不低于48h。排除标准：机械通气前已出现肺部感染者、机械通气48h内发生死亡或自动出院/转院者、急性生理学与慢性健康状态评分(acunte physiology and chronic health evaluation,APACHE II)≥27分者。共纳入284例，其中以2017年3月～2017年8月(对照组)131例，男82例，女49例；年龄(60.8212.61)岁；APACHE II评分(20.224.62)分；入科AS前住院时间(4.621.41)d。2017年9月～2018年2月(干预组)153例，男94例，女59例；年龄(61.3411.89)岁；APACHE II评分(20.824.73)分；入科前住院时间(4.73±1.39)d。运用呼吸机集束化护理干预前后的两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用整群抽样、前后对照的研究方法，比较干预前后VCB执行率、VAP发生情况等临床指标，评价呼吸机集束化护理干预的效果。本研究制定的VCB主要有：(1)取半卧位，维持床头上抬30°～45°，防止由误吸所引起的VAP，护士在执班时应注意检查床头上抬角度，并可使用体位垫以防止患者身体下滑。(2)当机械通气时间>72h时，及时进行声门下分泌物吸引处理。(3)维持适宜气囊压力，一般为25～30cmH2O。(4)采用洗必泰进行口腔护理，每天至少4次。(5)定期评估患者镇静水平，及时调整镇静剂剂量，尽可能减少其使用，若允许，每天行自然觉醒试验，并每天10:00前完成拔管评估。(6)医护人员在进行操作时需严格执行七部洗手法，以确保无菌操作。并于完成基线调查后，在NSICU实施综合干预措施以确保各项措施执行，具体如下：(1)加强对科室医护人员健康教育；(2)医院感染管理专职人员每周2次不规律地进入NSICU，给予监督指导；(3)科室对VAP发生情况、VCB执行情况进行统计，组织会议作报告，明确薄弱环节，持续加强改进；(4)将VCB执行率纳入护理质量考核范畴，与每月薪酬挂钩，对当月执行率>95%以上者予以奖励，对当月执行率<70%者予以口头批评及扣款。(5)每天交接班时提醒医护人员执行VCB。

1.3 评估指标 (1)统计运用呼吸机集束化护理干预前后VAP发生情况；VAP诊断标准参照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[4]中相关标准。(2)由医院感染管理专职人员每周2次不定期调查医护人员VCB执行情况；若存在以下情况则认为未执行：任1次检查时床头抬高角度<30°；未在规定时间内行声门下分泌物吸引；任1次检查时气囊压力不足25cmH2O；未采用洗必泰进行口腔护理，或有采用洗必泰进行口腔护理但每天不足4次；每天10:00前未完成拔管评估；对2名医护人员进行手卫生规范评估时，任1次不满足要求，即认为未执行；以上6项中存在任1项未执行则判定为VCB整体未执行。(3)记录呼吸机集束化护理干预前后患者机械通气时间、ICU入住时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0软件进行统计学处理。VAP发生情况、VCB执行情况采用例百分率进行描述，以卡方检验进行干预前后比较；机械通气时间、NSICU入住时间等计量资料以均数±标准差进行描述，比较行t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 运用呼吸机集束化护理干预前后VAP发生情况比较 观察组患者VAP发生率为11.76%，明显低于对照组的22.90%，有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 运用呼吸机集束化护理干预前后两组患者VAP发生情况比较

2.2 运用呼吸机集束化护理干预前后医护人员VCB执行率比较 干预前观察VCB落实情况276例次，干预后观察VCB落实情况342例次。干预后VCB各项措施及整体执行率均明显高于干预前(P<0.05)。见表2。

表2 运用呼吸机集束化护理干预前后医护人员VCB执行率比较

2.3 运用呼吸机集束化护理干预前后患者机械通气时间、NSICU入住时间比较 观察组患者机械通气时间、NSICU入住时间均明显短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 运用呼吸机集束化护理干预前后两组患者机械通气时间、NSICU入住时间比较(±s)

3 讨 论

VAP是机械通气患者常见感染并发症，一旦发生，可引起脱机困难，延长治疗时间，增加医疗费用，并增加患者死亡风险[5]。本研究显示，干预前，NSICU机械通气患者VAP发生率为22.90%，这与张晓梅等[6]报道结果(24.07%)相接近。加强护理干预以预防VAP发生是目前临床研究热点。国际上众多卫生组织相继制定了VCB策略，不同指南在VAP预防措施推荐上存在一定差异。本研究根据美国健康促进研究院公布的预防VAP的VCB措施[7]，并结合医院实际情况，确定了本研究的VCB。

研究表明，根据循证证据进行VCB各项措施整体实施，较之单一VCB措施，可显著提高干预效果[8]。本研究运用整体VCB策略对NSICU机械通气患者进行干预，结果显示，干预后，VAP发生率为11.76%，较干预前明显降低，表明呼吸机集束化护理干预对预防VAP发生有积极作用，与Khan等[9]报道结论一致。相关研究显示，持续严格执行VCB各项措施，几乎可彻底避免VAP发生[10]。而本研究中干预后仍有较高VAP发生率，这可能与VCB具体措施、干预方式及VCB执行情况存在差异有关。研究表明，VAP发生率与VCB执行率呈负相关[11]。本研究显示，运用呼吸机集束化护理干预前，VCB整体执行率仅为18.84%，与Talbot等[12]报道(23.0%)接近，同时VCB各项措施执行率均较低，这可能是造成较高VAP发生率的重要原因。VCB执行率偏低可能与目前国内指南缺乏明确的预防VAP发生的VCB策略、医护人员VAP相关知识及对VCB知晓情况不理想等有关。有研究[13]通过对医护人员进行呼吸机VCB策略健康教育，明确岗位职责，显著提高了医护人员对VCB措施的知晓率及执行率，并使VAP发生率(每千日机械通气发生的VAP例数)由39‰降低至5‰。相关研究表明[14]，通过加强VAP预防知识教育，能够有效降低VAP发生率。本研究结果显示，干预后，VCB整体执行率为83.04%，较干预前明显提高，且各项措施执行率亦明显高于干预前，本研究实施了每月VAP预防教育、监督指导、统计监测、质量考核、晨交接班提醒等干预措施，从而有效提高了VCB执行率。此外，本研究还显示，实施呼吸机集束化护理干预能够缩短患者机械通气时间、NSICU入住时间。

综上所述，通过在NSICU应用呼吸机集束化护理干预，能够提高VCB执行率，从而有助于降低VAP发生率，且各项措施简便可行，具有重要临床意义