儿童蜂蜇伤致多器官功能障碍综合征临床特征及危险因素分析

黄 喆，刘文君，曹汴川

蜂蜇伤是指蜂类昆虫的尾部毒刺蜇入皮肤后，释放出含有组胺、5-羟色胺、磷脂酶、透明质酸酶等物质的毒汁，这些毒汁成分可以引起局部刺激，并可能引起溶血、出血及中枢神经系统抑制，严重溶血可致急性肾衰竭。由于儿童脏器发育及自身免疫系统尚未健全，更易受到伤害，故儿童蜂蜇伤致多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的发生率和死亡风险均较高。蜂蜇伤已成为目前儿童常见的急重症之一。为探讨儿童蜂蜇伤后发生MODS的风险，本文收集了我院近5年诊治的儿童蜂蜇伤的资料，分析儿童蜂蜇伤致MODS的临床特征及危险因素，为临床防治儿童蜂蜇伤提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料与分组 选择2013年8月至2018年8月西南医科大学附属医院儿科收治的蜂蜇伤患儿73例，其中男48例，女25例，男女比例为1.9:1，年龄4月～14岁，中位年龄8.3岁。73例患儿根据是否发生MODS分为非MODS组58例(79.5%)和MODS组15例(20.5%)，两组患儿性别比较差异无统计学意义(P≥0.05)。本研究符合医学伦理学标准，并经西南医科大学附属医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①有明确蜂蜇伤病史；②临床资料完整。排除标准：①治疗期间自动出院；②资料不完整。

1.3 判定标准 MODS定义为机体遭受严重感染、创伤、休克、大手术等损害24小时后，同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能不全或衰竭的临床综合征[1]。

1.4 方法

1.4.1 临床资料收集 (1)统计蜂蜇伤患儿临床表现，计算儿童蜂蜇伤致MODS发生率及病死率；(2)患儿入院后第一个24小时的实验室指标：白细胞计数(white blood cell, WBC)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)、尿素(Urea)、肌酐(creatinine, Cr)、心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I, cTnI)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)等血常规、肝肾功能、心肌损伤标志物、凝血功能等辅助检查结果。

1.4.2 治疗 局部伤口有毒刺时立即拔出，不可挤压。黄蜂蜇伤局部敷食醋或醋酸，其他蜂类蜇伤涂碳酸氢钠、肥皂水等碱性溶液，外敷南通蛇药。发生过敏者可给予肾上腺素、抗组胺类药物，重症者可用肾上腺皮质激素，保肝、营养心肌、输入血浆纠正凝血功能异常等。病情进行性加重，发生重度溶血者，达到MODS者需尽早进行血液净化治疗。

1.5 统计学处理 以SPSS23.0软件进行统计分析。定性资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验，采用Logistic回归分析危险因素。对分类资料列出四格表，当所有理论频数≥5时，用χ2检验；当1≤理论频数<5时，用连续校正χ2检验；当理论频数<1时，用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 蜂蜇伤患儿首发症状复杂多样，局部肿痛(43.8%)、呕吐(30.1%)、荨麻疹(20.5%)最常见，其次有头痛(晕)、腹痛、酱油色尿、黄疸、晕厥、发热。见表1。

表1 蜂蜇伤的临床表现

2.2 儿童蜂蜇伤致MODS发生率及死亡率 本研究73例蜂蜇伤患儿中有15例发生MODS，MODS发生率为20.5%；死亡3例，死亡率4.1%，均来自MODS组。单蜂蜇伤40例，1例发生MODS，群蜂蜇伤33例，14例发生MODS，MODS发生率在群蜂蜇伤中明显高于单蜂蜇伤，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 儿童蜂蜇伤致MODS危险因素分析 经单因素分析发现年龄≤5岁，WBC>20×109/L，ALT>500U/L，cTnI>0.5μg/L，Urea>14mmol/L，Cr>120μmol/L，PT>19s与儿童蜂蜇伤致MODS有关(P<0.05)；多变量Logistic回归分析，结果显示年龄≤5岁，cTnI>0.5μg/L，Cr>120μmol/L为儿童蜂蜇伤致MODS的独立危险因素(P<0.05)。见表2、表3。

表2 2组相关因素分界依据表

3 讨 论

由于小儿好奇心强，缺乏安全意识，儿童蜂蜇伤事件屡见不鲜，尤以夏秋季多见。蜂种类繁多，例如有胡蜂、黄蜂、蜜蜂等。蜂毒由多种生物活性物质组成，如低分子多肽、生物胺、毒素以及高分子量酶类，且不同蜂产生的蜂毒各异[2]。蜂蜇伤后，毒液顺毒针进入人体内，蜂毒中的变应原可使机体产生大量的特异性IgE抗体诱发过敏反应，而毒素能直接损害机体的器官组织[3,4]。本文通过统计发现，蜂蜇伤患儿的首发症状复杂多样，轻重不一，主要以局部肿痛、呕吐、荨麻疹最常见，其次有头痛(晕)、腹痛、酱油色尿、黄疸、晕厥、发热。有研究认为局部肿痛、荨麻疹、神经性水肿、过敏性休克等蜂毒过敏反应的发生取决于不同机体对蜂毒的敏感性，而与毒液的注入量和蜂种无关。而头晕头痛、呕吐、多器官损害等的发生率不同与毒液注入量有关[5]。

表3 儿童蜂蜇伤致MODS危险因素分析

本研究中发现儿童蜂蜇伤后致MODS的发生率为20.5%，死亡率为4.1%。魏炯等[6]的研究发现蜂蜇伤后致MODS的发生率为7.1%，死亡率为5.9%。两者MODS发生率差异较大的原因可能是本研究的对象年龄为4月～14岁，中位年龄8.3岁，而魏炯等人的研究对象年龄为10～75岁，平均年龄(38.6±17.2)岁。可能由于儿童脏器发育及自身免疫系统的特点，儿童蜂蜇伤后致MODS的发生率较高。本研究也证实了年龄≤5岁是儿童蜂蜇伤致MODS的独立危险因素。本研究中蜂蜇伤后的死亡患儿均来自MODS组，表明蜂蜇伤后患儿一旦发生MODS，其死亡风险极高，对此类患儿应尽早开展综合治疗、挽救患儿生命。

我们的分析得出cTnI>0.5μg/L是儿童蜂蜇伤致MODS的独立危险因素。cTnI以复合物和游离的形式存在于心肌细胞胞质中，对心肌损害的诊断有较高的特异性[7]。研究表明，蜂毒可影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应，抑制心肌线粒体Na+-K+-ATP酶活性，导致心肌缺血、缺氧及心律失常，严重可导致急性心肌梗死[8]。多篇研究均报道cTnI是蜂蜇伤致MODS的重要因素[9,10,11]。

本研究显示Cr>120μmol/L也是儿童蜂蜇伤致MODS的独立危险因素。蜂蜇伤多以多器官损害为主要表现，其中肾脏是最重要的靶器官之一，也是导致蜂蜇伤患儿出现严重临床症状甚至死亡的重要原因。而测定血清Cr可作为肾小球滤过率受损的指标，敏感性较高。有研究表明，蜂蜇伤后急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)是由低血压、毒液对肾小管的直接作用、血管内溶血和横纹肌溶解等多种因素共同作用的结果[12,13,14]。研究认为AKI的发生会增加蜂蜇伤患儿死亡的风险[15]。抢救严重蜂蜇伤患儿早期行血浆置换可能有助于清除循环中的蜂毒毒素及炎症介质[16]；连续性血液净化治疗等模式可能通过清除横纹肌溶解所致的肌红蛋白以降低肾损伤[17]，从而减少AKI的发生，降低MODS的发生率。

综上，本组蜂蜇伤患儿的首发症状以局部肿痛、呕吐、荨麻疹最常见，MODS的发生率为20.5%，死亡率4.1%，死亡患儿均来自MODS组，MODS的发生增加了蜂蜇伤患儿死亡的风险。年龄、cTnI、Cr为儿童蜂蜇伤致MODS的独立危险因素。重症蜂蜇伤患儿应及时就诊，尽早给予杂合式序贯血液净化，尽可能避免出现本研究中相关的独立危险因素，减少MODS发生的概率。本研究为促进患儿多脏器功能的恢复，减少病死率，提高回归社会率提供了重要依据。