胸腔镜与开胸手术治疗新生儿Ⅲ型食管闭锁的效果比较▲

蒋小平 吴 杨 杨 纲 杜 彬 郑 力

(四川大学华西医院，1 小儿外科；2 麻醉科，成都市 610041；3 四川大学公共卫生学院预防医学系，成都市 610041)

先天性食管闭锁伴食管气管瘘(esophageal atresia with tracheoesophageal fistula，EA/TEF)，即先天性Ⅲ型食管闭锁，是一种严重的先天性消化道发育异常，在新生儿的发病率约为1/5 000。1941年，Haight等[1]首次成功实施了经胸一期手术治疗EA/TEF，随后，此术式被认为是治疗EA/TEF的标准方法。1999年Lobe等[2]报道了胸腔镜手术治疗1例Ⅰ型食管闭锁病例后，胸腔镜手术开始被逐渐应用于食管闭锁的治疗，但胸腔镜手术的有效性和安全性一直备受争议。本研究对比开胸手术与胸腔镜手术治疗EA/TEF的围术期各项指标，探讨两种术式治疗新生儿先天性Ⅲ型食管闭锁的疗效差异。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2018年3月在本院接受手术治疗的46例先天性Ⅲ型食管闭锁患儿为观察对象。患儿主要临床表现为出生后唾液过多，首次饮奶后呛咳、发绀，胃管不能置入或折返。均经上消化道造影明确诊断，部分病例行CT食管气管三维重建，以了解食管近、远盲端的距离，并通过全身体格检查、腹部和心脏超声检查。接受胸腔镜手术治疗的20例患儿纳入胸腔镜组，其中男14例，女6例；平均手术日龄6.6(1～25)d，平均出生体重3.1(2.0～4.1)kg；合并房间隔缺损10例，室间隔缺损5例，动脉导管未闭8例，轻度肾积水6例，多指1例。接受开放式经右胸膜外手术治疗的26例为开胸组，其中男16例，女10例；平均手术日龄7.1(1～14)d，平均出生体重2.9(1.3～3.5)kg；合并房间隔缺损12例，动脉导管未闭6例，室间隔缺损7例，肛门直肠畸形1例，胃壁肌层缺乏1例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 胸腔镜组 患儿取左侧卧位，前倾30°～45°，右上肢固定于头部。经右侧肩胛下角线第4肋间置入5 mm套管针(trocar)，胸腔内注入CO2，气体压力维持在4 mmHg，CO2流量1 L/min。再于腋中线第4肋间、第6肋间置入3 mm trocar，建立操作通道。使用30°胸腔镜探查食管，结扎、切断奇静脉，暴露食管上下端，游离气管食管瘘，部分病例使用合成夹在紧邻气管端夹闭瘘管并剪断气管食管瘘远端，充分游离近端食管；再剪开近端食管盲端，用5-0可吸收线间断全层端端吻合食管(6号硅胶管为支架)，留置胸腔闭式引流管。

1.2.2 开胸组 患儿取左侧卧位，取右胸后外侧第4肋间切口。切开胸壁各层，钝性剥离壁层胸膜，置入胸骨撑开器，显露后纵隔。结扎、切断奇静脉，暴露并充分游离近端食管；找到气管食瘘，予以缝扎，适当游离远端食管后离断；剪开近端食管盲端，用5-0可吸收线间断全层端端吻合食管(6号硅胶管为支架)。留置胸腔闭式引流管，逐层关胸。

1.2.3 术后处置 术后患儿均进入小儿ICU继续治疗。术后7 d行食管造影，如果没有吻合口漏，给予经口喂养；若有漏，则保守治疗，延迟经口喂养。食管造影提示吻合口狭窄，同时伴喂养呛咳或呕吐者，于术后4周行内镜下食管球囊扩张术。

1.3 观察指标 (1)记录两组患儿出生体重、手术日龄、合并畸形情况；(2)观察麻醉时间、手术时间、术中血气分析指标(采血时间点：食管气管瘘结扎前)；(3)术后呼吸机使用时间、住院时间、早期并发症情况(吻合口漏、吻合口狭窄、食管气管瘘复发)；(4)临床疗效：经口进食顺利为治愈，无吻合口漏或漏口为基本愈合。

2 结 果

2.1 手术情况 胸腔镜组19例患儿完成一期食管端端吻合及气管食管瘘修补术，1例患儿因术中血氧饱和度持续下降而中转开放手术。开胸组26例患儿均完成一期气管食管瘘修补及食管端端吻合术。胸腔镜组麻醉时间、手术时间均长于开胸组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患儿呼吸机使用时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。胸腔镜组(6例)术中平均二氧化碳分压(PaCO2)为82.96 mmHg，血pH平均值为7.18；开胸组(5例)术中平均二氧化碳分压(PaCO2)为49.12 mmHg，血pH平均值为7.32。由于呼气末二氧化碳(EtCO2)受患儿潮气量影响较大，故未列入观察指标。

表1 两组患儿围术期指标比较

2.2 并发症 胸腔镜组3例患儿发生吻合口漏，经保守治疗后全部愈合；4例患儿出现吻合口狭窄，分别行球囊扩张1～3次，症状缓解，经口进食顺利；2例患儿经纤支镜检查证实为气管食管瘘复发。开胸组5例患儿发生吻合口漏，均经保守治疗后愈合；4例患儿出现吻合口狭窄，分别行球囊扩张1～3次，症状缓解，经口进食顺利；1例患儿经纤支镜证实气管食管瘘复发，螺旋CT气道三维重建显示伴有右支气管狭窄。两组患儿术后吻合口漏、吻合口狭窄发生率及气管食管瘘复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿并发症情况比较 [n(%)]

2.3 治疗结果胸腔镜组2例患儿术后气管食管瘘复发，其中1例因严重肺炎不能脱离呼吸机，家长放弃治疗；另1例两次行经胸修补气管食管瘘均失败，拟再择期行结肠代食管手术，其余18例(90.0%)患儿痊愈出院。开胸组5例患儿发生吻合口漏，1例经保守治疗后痊愈，但并发PICC导管相关性感染，患真菌败血症的同时合并严重肝功能损害，直接胆红素大于300 mmol/L，家属放弃治疗。1例患儿术后气管食管瘘复发，因合并先天性右支气管狭窄，家长放弃治疗。其余24例患儿(92.3%)痊愈出院。胸腔镜组与开胸组的治愈率分别为90.0%、92.3%，差异无统计学意义(χ2=0.076，P=0.783)。

3 讨 论

既往开放经胸膜外手术途径完成食管吻合是治疗Ⅲ型食管闭锁的经典术式。2007年我国开始出现胸腔镜手术治疗食管闭锁的小宗病例报告，并认为这种微创理念和技术值得推荐。总体上该项技术在国内开展尚不普遍，有关胸腔镜与开放手术优缺点的对比研究报道逐渐增多，先前报道均是前后对比，无同期比较研究，尤其是针对两种术式术中、术后全方位比较更少见。

本研究结果显示，胸腔镜组与开胸组在麻醉时间、手术时间方面差异有统计学意义(P<0.05)；术后呼吸机使用时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。胸腔镜组麻醉时间及手术时间偏长，可能由于：(1)本院所有食管闭锁患者的麻醉因无法做到单肺通气，致胸腔操作空间减小，增大操作难度。(2)受学习曲线的制约，初始阶段手术耗时必然延长，随着经验增加，手术时间将缩短。胸腔镜组手术时间由第1例的7.1 h缩短至目前的2.8 h。(3)新生儿对低氧血症耐受能力差，当患儿术中血氧饱和度下降或血压下降时，手术操作会被麻醉医师要求暂停，待血氧饱和度或血压恢复正常后，再继续操作，延长了手术时间。王莹等[3]报道，胸腔镜组与开胸组手术时间无差异。Szavay等[4]报道，由于受学习曲线和熟练程度的影响，胸腔镜组手术时间较开胸组明显延长。对比前后近10年胸腔镜治疗食管闭锁资料发现，近期手术时间明显缩短。随着学习曲线制约的克服和手术器械等发展，胸腔镜手术由于没有开关胸腔操作时间，加之镜域的放大作用和局部显露更清晰，术者操作熟练后的手术时间可能等于或短于开胸治疗手术时间。

有关术中两组患儿通气和血气分析的比较，由于两组均有部分患儿术前动脉穿刺失败，使得此部分患儿术中未能完成动脉血气分析，因病例数有限故未做统计学分析。由于呼气末二氧化碳(EtCO2)受患儿潮气量等干扰因素影响较大，故本研究未将其列入检测指标。从两组患儿术中气管食管瘘结扎前血气监测数据分析，胸腔镜组该时间点血pH值均值较开胸组低(7.18 vs 7.32)，二氧化碳分压(PaCO2)均值较开胸组高( 82.96 vs 49.12)。可能是由于术中胸腔内正压导致肺扩张受限而致通气受限，加之新生儿胸膜菲薄，易于吸收灌注于胸腔内的二氧化碳所致。但胸腔镜组的暂时性高碳酸血症和酸中毒可通过瘘管结扎后改善通气和停止胸腔内注入CO2气体后得到明显改善。本研究手术完成后血气分析数据绝对值两组相似。张维智等[5]将胸腔镜食管闭锁手术患者分为高碳酸血症组(术中PaCO2维持60～80 mmHg)和普通对照组，发现术中的增高PaCO2和降低pH值，对患儿术中血流动力学和PaO2没有影响。Bishay等[6]的随机对照试验研究发现，胸腔镜手术与开胸手术的术中血气分析值没有差别。为了分析术中高碳酸血症和酸中毒对脑氧合的影响，Tytgat等[7]研究了新生儿胸腔镜下食管吻合术中局部脑氧饱和度的变化，发现从胸腔注入CO2起始至手术结束，脑氧饱和度始终保持正常水平。Mortellaro等[8]为解决胸腔镜术中患者酸中毒的问题，在胸腔镜食管闭锁手术中，应用高频呼吸机辅助呼吸。认为此举的优点是：(1)解决患儿术中高碳酸血症；(2)维持较好的手术视野。缺点是术中振动，给术者操作带来一定困难，如果术者习惯此方式，将不会影响术中操作。综合以上结果，新生儿胸腔镜食管吻合术中暂时的高碳酸血症和酸中毒，对患儿近期没有影响，是否有远期影响，还需长期随访密切观察此组患儿的神经发育等情况。

本研究两组患儿的术后吻合口漏发生率和食管狭窄率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但仔细分析病例发现，胸腔镜组食管狭窄发生时间较早，可能与术中建立的吻合口径过小相关；开胸组狭窄发生较晚，可能为吻合口漏后继发，均经内镜监测下球囊扩张治疗痊愈。文献报道胸腔镜治疗与开胸治疗食管闭锁，二者之间并发症(吻合口漏与狭窄)发生率相似[2]。国外文献报道[8]，吻合口狭窄的发生率为 8%～49%。食管闭锁一期吻合后，狭窄的发生主要与吻合方式、缝合材料、食管吻合口张力及胃食管反流等因素有关。Lévesque等[9]认为，食管闭锁术后患儿没有必要进行常规预防性扩张食管，当患儿出现食管狭窄症状时，方有食管扩张治疗指征。如果术后食管狭窄扩张超过4次，症状仍然无明显好转，应该进行抗反流治疗。

胸腔镜下食管吻合术克服了开胸手术可能发生的远期肌肉或骨骼的继发畸形，已是共识。其缺点是对术者要求高，有学习曲线，经胸腔如果发生吻合口漏，易造成同侧胸腔污染等。本研究参考[10-12]手术中转指征：术中发生不良事件；操作时间超过15 min手术无进展；吻合口有张力。克服手术学习曲线制约后，手术时间等指标将进一步缩短，其优势将显现。至于术中高碳酸血症对患儿的影响，将有待于长期观察。

本文为回顾性研究，和开放手术对比胸腔镜手术治疗小儿先天性食管闭锁除了麻醉和手术时间以外，其他无差异。胸腔镜手术方式是否优于开放手术，仍有待于多中心大样本前瞻性随机对照研究的结果。