肺炎支原体肺炎患儿血清HDL-C、ApoAⅠ水平变化及其临床意义

孔路科，刘婷婷，赵书青，连云芝

(晋城市人民医院，山西晋城048000)

肺炎支原体肺炎(MPP)是由肺炎支原体(MP)感染引起的、以间质病变为主的急性肺部感染，占住院儿童社区获得性肺炎的10%～40%[1]。但目前对MPP的发病机制尚不完全清楚。HDL是人体内一类功能和颗粒大小极不均一的脂蛋白，主要功能是参与胆固醇的逆向转运[2]。载脂蛋白AⅠ(ApoAⅠ)是构成HDL的重要组分。近年研究发现，在微生物感染尤其是细菌感染时，血清HDL-C、ApoAⅠ水平明显降低[3]。ApoAⅠ可通过脂多糖结合蛋白识别并结合细菌细胞壁上的脂多糖和磷壁酸，降低Toll样受体4(TLR4)表达与信号传导，抑制NF-κB信号途径，从而抑制炎性因子生成并减轻炎性损伤[4]。由于MP没有细胞壁，无脂多糖和磷壁酸等，当MP感染机体时，是否会影响血清HDL-C、ApoAⅠ水平，目前尚不清楚。本研究探讨了MPP患儿血清HDL-C、ApoAⅠ水平变化及其临床意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年12月～2018年5月晋城市人民医院收治的MPP患儿118例。MPP诊断符合《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》[5]，单次MP抗体滴度≥1∶160。排除免疫功能低下者、凝血功能异常者、不明原因发热者、近1个月内存在急慢性感染者以及服用糖皮质激素或影响免疫调节药物者。根据MP抗体滴度将患儿分为1∶160组26例、1∶320组34例、1∶640组33例、1∶1 280组25例。其中，1∶160组男16例、女10例，年龄4～13岁、平均5.5岁；1∶320组男17例、女17例，年龄2～13岁、平均7.1岁；1∶640组男20例、女13例，年龄3～10岁、平均5.9岁；1∶1 280组男16例、女9例，年龄2～11岁、平均5.9岁。同期选择体检健康儿童20例(对照组)，入组前2个月内无急性感染性疾病。其中，男11例、女9例，年龄3～11岁、平均6.1岁。各组性别、年龄具有可比性。本研究经晋城市人民医院医学伦理委员会批准，患儿监护人均知情同意。

1.2 实验室检查 所有研究对象入组次日采集清晨空腹肘静脉血2 mL，EDTA抗凝，采用美国贝克曼LH750五分类计数仪检测WBC计数。另采集清晨空腹肘静脉血4 mL，3 500 r/min离心10 min，取上层血清，-70 ℃保存待测。采用免疫抗体法检测血清HDL-C，采用免疫透射比浊法检测血清ApoAⅠ，采用胶乳增强免疫透射比浊法检测血清C反应蛋白(CRP)，检测仪器为美国贝克曼AU5800生化分析仪。采用mini-VIDAS全自动免疫荧光分析仪检测血清降钙素原(PCT)。采用ELISA法检测血清TNF-α。所有操作严格按相应试剂说明进行。

2 结果

2.1 各组WBC计数及血清HDL-C、ApoAⅠ、CRP、PCT、TNF-α水平比较 见表1。

表1 各组WBC计数及血清HDL-C、ApoAⅠ、CRP、PCT、TNF-α水平比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与1∶160组比较，#P<0.05；与1∶320组比较，△P<0.05。

2.2 MPP患儿血清HDL-C、ApoAⅠ与WBC计数及血清CRP、PCT、TNF-α水平的关系 Pearson相关分析显示，MPP患儿血清HDL-C水平与WBC计数及血清CRP、TNF-α水平均呈负相关关系(r分别为-0.260、-0.292、-0.395，P均<0.05)，与血清PCT水平无明显相关性(r=-0.221，P>0.05)；血清ApoAⅠ水平与血清TNF-α水平呈负相关关系(r=-0.516，P<0.05)，与WBC计数及血清CRP、PCT水平无明显相关性(r分别为-0.155、-0.257、-0.180，P均>0.05)。

3 讨论

MP是一种介于细菌和病毒之间、无细胞壁结构的原核细胞型微生物，是引起肺炎的常见病原体。有研究报道，10%～20%肺炎是由MP感染引起的。儿童免疫系统发育尚未成熟，是MP感染的主要人群。MPP是MP感染引起的肺部炎症，临床主要表现为咳嗽、咳痰、哮喘、气促、胸闷、胸痛及不同程度发热和惊厥等，并能引起多系统损害。目前，MPP的发病机制尚不完全清楚。有研究认为，MP借助自身脂质相关膜蛋白黏附在呼吸道黏膜上皮细胞，直接破坏呼吸道黏膜；MP黏附呼吸道黏膜上皮细胞还会刺激机体白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子等炎性细胞因子分泌增多，进一步加重机体炎性损伤。由于MP没有细胞壁，对作用于细胞壁的抗生素天然耐药，目前临床治疗主要采用干扰蛋白质合成的抗生素，如大环内酯类药物[6]。但近年临床相继有大环内酯类药物耐药MP检出，难治性MPP逐渐增多，这为其临床治疗敲响了警钟。

HDL由肝脏和小肠合成，是所有血浆脂蛋白中体积最小、密度最高的一类脂蛋白，主要功能是参与胆固醇的逆转运。ApoAⅠ是构成HDL的重要组分。近年来，HDL在炎症中的作用越来越受到关注。ApoAⅠ可通过识别并结合细菌细胞壁上的脂多糖和磷壁酸，降低TLR4表达与信号传导，抑制NF-κB信号途径，从而抑制炎性因子生成并减轻炎性损伤[7]。当机体存在感染时，外周组织细胞被破坏，需要大量胆固醇对损伤细胞进行修复，从而使HDL减少了对胆固醇的逆转运。有研究证实，当机体存在革兰阴性菌感染时，血清HDL-C、ApoAⅠ水平明显下降，随着感染清除，二者逐渐恢复[3，8]。有动物实验发现，HDL可改善腹腔感染败血症小鼠肝脏、肺脏的病理组织学改变，降低机体炎性细胞因子水平，提高小鼠总体生存率[9]。由于MP没有细胞壁，无脂多糖和磷壁酸等，当MP感染机体时，是否会影响血清HDL-C、ApoAⅠ水平，目前尚不清楚。

目前，单次MP抗体滴度≥1∶160可作为近期感染或急性感染的重要参考[10]。本院采用日本富士明胶颗粒凝集法检测体内MP抗体，具有敏感性高、特异性强等优点。郭虹等[11]采用明胶颗粒凝集法检测体内MP抗体，认为当MP抗体滴度≥1∶160，提示新近MP感染可能性高，并且滴度越高，新近MP感染的可能性就越高。本研究根据单次MP抗体滴度将患儿分为1∶160组、1∶320组、1∶640组、1∶1 280组，结果发现，各组WBC计数及血清CRP水平比较差异均无统计学意义。WBC计数作为儿科常用监测感染的指标之一，当细菌感染时其明显升高，但在MP感染时升高并不明显[12,13]。本研究结果与以往报道基本一致，但当MP抗体滴度为1∶1 280时WBC计数有明显升高趋势。有研究报道，随着MP抗体滴度升高，患者临床症状越来越明显，发热持续时间越来越长，还可出现其他并发症[14]，这可能是导致1∶1 280组WBC计数明显升高的原因。CRP作为常用的急性时相炎性指标，本研究各组血清CRP水平比较差异无统计学意义，与以往文献[12,13]报道并不一致。但从本研究结果可以看出，MPP患儿血清CRP水平较对照组有升高趋势，且随着抗体滴度升高，血清CRP水平亦有升高趋势，表明随着MP抗体滴度升高，MP对机体的炎性损伤亦不断增强。

本研究结果显示，1∶160组、1∶320组和1∶640组血清PCT水平与对照组比较差异无统计学意义。但当抗体滴度为1∶1 280时，血清PCT水平明显升高。提示当MP抗体滴度≥1∶1 280时，MPP患儿全身症状明显加重，其对机体的损伤亦明显加重。健康人体血清PCT水平极低(<0.05 ng/mL)。当机体存在感染时，由于细胞因子和内毒素等参与，严重抑制了PCT分解，导致血清PCT水平明显升高。有研究证实，MP感染可诱导巨噬细胞和单核细胞分泌PCT，引起血清PCT水平升高，但与细菌感染相比，血清PCT水平升高并不明显[15]。本研究结果与以往文献报道基本一致，故PCT不能作为评价MP近期或急性感染的指标。在本研究中，MPP患儿血清TNF-α水平均明显高于对照组，MPP患儿各组两两比较差异均无统计学意义，但随着MP抗体滴度增加，血清TNF-α水平有不断升高趋势。有研究报道，机体感染MP后会刺激体内淋巴细胞和单核细胞等产生多种细胞因子，TNF-α作为其中的重要细胞因子，在MPP患儿血清中明显升高，且难治性MPP患儿血清TNF-α水平较普通MPP患儿升高更明显[16]。与WBC计数及血清CRP、PCT水平相比，MPP患儿血清TNF-α水平变化幅度最大，是反映MP感染时炎症状态更好的指标。本研究结果与以往文献报道基本一致。

在本研究中，MPP患儿血清HDL-C、ApoAⅠ水平较对照组明显下降，与黎运西等[17]报道基本一致。HDL合成起始于肝细胞或小肠黏膜上皮细胞，位于细胞基底膜的三磷酸腺苷结合盒转运子A1(ABCA1)，转运细胞内的磷脂和胆固醇至细胞外的ApoAⅠ并形成pre-βHDL；pre-βHDL中的ApoAⅠ是卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT)的激活因子，可促使LCAT将其表面的游离胆固醇酯化，进入HDL内部的非极性脂质核心；随着LCAT的不断作用，进入HDL内部的胆固醇酯逐渐增多，逐步变为成熟的HDL[18]。因MP无细胞壁，缺少脂多糖和肽聚糖等。以往学者一直不清楚MP感染后TNF-α、IL-1β等炎性细胞因子产生的原因，直到发现MP脂蛋白，才找到MP感染后炎性细胞因子产生的原因[19]。Toll样受体2(TLR2)是识别MP脂蛋白的主要受体，MP可通过TLR2-NF-κB途径下调ABCA1表达，从而降低HDL生成，增强细菌感染对机体的损害[20]。另外，MP感染后刺激机体产生的TNF-α、IL-1β等炎性细胞因子，通过NF-κB途径刺激生成新的TNF-α、IL-1β会对NF-κB有正反馈效应[21]，进一步下调ABCA1表达，降低HDL生成。本研究MPP患儿血清HDL-C、ApoAⅠ水平逐渐下降的趋势可能与TNF-α等炎性细胞因子对NF-κB的正反馈效应有关[22]。本研究还分析了MPP患儿血清HDL-C、ApoAⅠ水平与WBC计数及血清CRP、PCT、TNF-α水平的关系，结果发现，MPP患儿血清HDL-C水平与WBC计数及血清CRP、TNF-α水平呈负相关关系，血清ApoAⅠ水平与血清TNF-α水平呈负相关关系。结果表明，随着机体炎症程度增加，MPP患儿血清HDL-C、ApoAⅠ水平呈不断下降趋势。

综上所述，MPP患儿血清HDL-C、ApoAⅠ水平随着感染程度加重而逐渐降低，并与机体炎症程度呈负相关关系。但MP感染导致血清HDL-C、ApoAⅠ水平明显降低的具体机制尚未明确，另外外源性增加体内血清HDL-C、ApoAⅠ水平能否减轻MP感染症状亦不清楚，今后仍需进一步研究。