保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌根治术中应用的Meta分析

曾祥云, 熊财文, 简丽丝, 陈诗伟, 罗湛滨

直肠癌是大肠癌中最常见的恶性肿瘤,不良饮食习惯是其发病的主要因素,烟酒等不良嗜好及Ⅱ型糖尿病、溃疡性结肠炎、克罗恩病等基础病亦可提高其发病率[1]。手术治疗是直肠癌最主要的治疗方式,腹腔镜手术具有创伤小、肠道功能恢复快、术中术后并发症少、术后疼痛轻、机体免疫干扰小、恢复快、住院时间短,手术视野清晰开阔,不易损伤周围组织脏器,切口疝发生率低等优点,因此腹腔镜下直肠癌全直肠系膜切除术(TME)逐步成为目前治疗直肠癌的标准及主流术式[2-3]。国内外结直肠外科医师在术中是否保留左结肠动脉(LCA)观点各异,本文通过荟萃分析的方法对是否在腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的国内外临床随机对照研究进行分析评价,旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入排除标准

纳入标准:①研究对象为行腹腔镜直肠根治术患者;②术前评估无需回肠造口;③术前未行放化疗;④文献对照实验中保留组与不保留组性别、年龄、肿瘤分期等一般情况差异无统计学意义;⑤保留左结肠动脉腹腔镜直肠癌根治术疗效性观察的随机对照试验;⑥提供1项以上研究终点指标。

排除标准:①既往有恶性肿瘤病史及重大腹部手术史;②联合脏器切除;③术前新辅助放化疗;④合并其他干预措施。

1.2 文献检索

检索国内外数据库(中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、Pubmed、EMBASE、Cochrane Library)网站以及运用文献追溯等方法,以“腹腔镜、直肠癌根治术、保留左结肠动脉、laparoscopic、radical resection for rectal cancer、LCA”等作为检索词检索自建库以来至2018年6月的随机对照文献。

1.3 文献筛选与质量评价

由两名研究者对文献质量进行筛选,对有分歧的文献由第三名研究人员讨论决定是否纳入。参考改良Jadad量表[4]对文献分析评价。

1.4 统计学方法

采用Revman5.2软件进行Meta分析。合并效应量前先将纳入的试验进行异质性检验,同质性好的(P>0.1,I2<50%)采用固定效应模型分析,存在显著异质性则采用随机效应模型分析,计数资料合并OR或RR值,计量资料合并MD或SMD值,均以95%置信区间表示,发表偏移采用倒漏斗图进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果及质量评价

共检索到相关文献412篇,按纳入、排除标准进行筛选,最终纳入文献8篇[5-12]RCT文献,713例患者,保留LCA组359例,不保留LCA组354例。文献特征及质量评价详见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术情况Meta分析 纳入的8篇文献中,研究终点为手术时间的文献有6篇,术中出血量的文献6篇[7-12],术中游离脾曲的文献3篇[8,10,12],淋巴结清扫数的文献5篇[5,7,9-11],经异质性检验后,分别采用相应模型分析,均差异无统计学意义(P>0.05)。研究终点为术中预防性回肠造口的文献4篇[5,8,10,12],经异质性检验,I2=0%,采用固定效应模型分析,P=0.02,P<0.05,差异具有统计学意义,表明保留LCA组术中回肠造口情况优于不保留LCA组。详见表2,图1。

表1 文献特征及质量评价

纳入研究左结肠动脉保留(例)不保留(例)分配隐藏是否遵循ITT原则Jadad评分文献质量 Guo等[5]20152829未描述是4高 Fujii等[6] 2018108107未描述是4高 崔念磊等[7]20143029未描述是3低 张中祥等[8] 20174040未描述是4高 宗亚光等[9] 20173535未描述是4高 曾海敬等[10]20174242未描述是3低 周林荣等[11]20184545未描述是4高 包勇磊等[12]20183127未描述是3低

以边缘动脉弓为研究终点的文献有2篇[5，9],经异质性检验,I2>50%,采用随机效应模型,P=0.01,P<0.05,表明保留LCA组边缘动脉弓压力情况优于不保留LCA组,详见图2。

2.2.2 术后并发症及胃肠功能恢复Meta分析 纳入的8篇文献中,研究终点为术后吻合口瘘的文献有8篇[5-12],经异质性检验,采用固定效应模型,差异具有统计学意义(P<0.05),保留LCA组吻合口瘘发生率低于不保留LCA组,详见图3、表3。

研究终点为吻合口出血、尿潴留、切口感染的文献分别为3篇[9,11-12]、2篇[8-9]、2篇[9,11],经异质性检验,均采用固定效应模型分析,结果均P>0.05,表明两组差异无统计学意义。以术后首次排气时间为研究终点的文献6篇[7-12],经异质性检验,采用随机效应模型,P=0.001,表明保留LCA组术后首次排气时间明显优于不保留LCA组,详见图4。

2.2.3 术后随访情况meta分析 纳入的8篇文献中,以术后复发为研究终点的文献5篇[6,8-10,12],以转移为研究终点的文献3篇[8-9,12],以5年生存率为研究终点的文献2篇[6,11],经异质性检验,均采用固定效应模型分析,分别合并统计量结果后分析得出均P>0.05,表明保留LCA组与不保留LCA组术后复发、转移及5年生存率情况无明显差异。详见表4。

表2 手术情况Meta分析

指标纳入RCT数保留左结肠动脉组例数不保留左结肠动脉组例数异质性检验I2检验模型合并统计量P值 手术时间620920588%随机8.53[-4.11,21.8]0.19 术中出血量622321882%随机1.40[-5.56,8.37]0.69 术中游离脾曲311310946%固定0.39[0.14,1.09]0.07 术中回肠造口41411380%固定0.19[0.05,0.76]0.02 淋巴结清扫数518018084%随机0.23[-0.27,0.73]0.37 边缘动脉弓压力2636498%随机10.11[2.38,17.84]0.01

图1 回肠造口森林图

图2 边缘动脉弓压力森林图

图3 吻合口瘘森林图

3 讨论

腹腔镜下全直肠系膜切除术(TME)作为直肠癌根治术的标准术式,国内外学者对术中是否保留LCA持不同观点,根据是否保留LCA分为IMA的低位及高位结扎[13]两种不同的处理方式。

术中决定是否行LCA的保留不仅与患者IMA固有的解剖形态(直乙共干型、左乙共干型、三支干型、LCA缺如型)[14]有关,还与施术者主观上手术难易度、术中淋巴结的清扫程度及吻合口血供评估情况密切相关。Fujii等[6]研究中发现相比不保留LCA,保留LCA组IMA结扎手术时间明显较长(P<0.001),但整体手术时间两者无差异,说明保留LCA术式中要求IMA分支血管裸露的更精细操作及相应淋巴结的清扫使得该区域手术难度及时间有所增加,但两组患者总体手术时间无明显差异,可能与施术者操作的经验及熟练度相关。直肠癌术中淋巴结的清扫对术后复发影响至关重要,尤其是第三站淋巴结，可作为其根治效果的重要指标。相关学者认为,不保留LCA IMA结扎方式,可整块切除其根部淋巴结,无术中人为操作导致IMA根节附近包络包的撕裂,造成肿瘤溢出的风险[15-16]。吻合口瘘是直肠癌根治术的严重并发症,应尽可能避免[17]。术中无张力吻合及充分保障吻合口的血供是预防关键,回肠预防性造口具有消除吻合口反复受排泄物刺激的影响,给吻合口的愈合提供一个较有利的环境,是术中评估吻合口张力或血供情况欠理想时预防吻合口瘘一个重要的保护性因素[18]。保留LCA可以改善边缘动脉弓的压力,减少患者先〗天Riolan弓变异、缺失等影响[19-20],为吻合口提供较充足的血供,降低吻合口瘘发生率;另一方面,通过保留LCA改善断端结肠的血供,促进患者胃肠功能恢复。根据两组患者术后复发、转移、5年生存率随访结果,两种术式安全性无明显差异。

本评价结果显示,腹腔镜直肠癌根治术中,保留LCA可改善吻合口血供,降低预防性造口及吻合口瘘发生率,促进胃肠功能恢复。本研究中纳入文献大都未描述具体随机化方法,文献质量一般;完成5年随访情况文献较少,存在一定的局限性,有待更多多中心大样本临床随机对照试验研究验证结论。

表3 术后并发症及胃肠功能恢复情况Meta分析

指标纳入RCT数保留LCA组例数不保留LCA组例数异质性检验I2检验模型合并统计量P值 吻合口瘘83593540%固定0.37[0.21,0.65]0.0006 吻合口出血31111070%固定0.69[0.23,2.07]0.5 尿潴留275750%固定0.37[0.10,1.37]0.13 切口感染280800%固定0.69[0.21,2.29]0.55 术后首次排气时间622321894%随机-0.77[-1.24,-0.31]0.001

图4 术后首次排气时间森林图

表4 术后随访情况Meta分析

指标纳入RCT数保留LCA组例数不保留LCA组例数异质性检验I2检验模型合并统计量P值 复发52462518%固定1.11[0.63,1.96]0.72 转移310610247%固定0.85[0.35,2.09]0.72 5年生存率21531520%固定1.11[0.60,2.07]0.74