全麻联合硬膜外阻滞对老年直肠癌患者术后认知功能的影响

高振英， 刘振华， 曹春梅

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction， POCD) 是术后常见的中枢神经系统(CNS)并发症，其主要表现为记忆力、注意力、学习能力等认知功能的改变，尤其是老年患者，发病率较高[1]。对于POCD的研究越来越多，但其发生机制至今尚未完全阐明，目前认为POCD与手术和麻醉等引起的应激均有较大关系[2-3]。如何避免或减少老年患者术后认知功能障碍的发生是目前临床上亟待解决的问题。本文就不同麻醉方法对老年直肠癌患者术后认知功能障碍的影响进行比较，现报道如下。

表1 观察组与对照组患者一般情况比较

组别性别(男/女)(例)年龄(岁)(x±s)BMI(kg/m2)(x±s)输液量(ml)(x±s)出血量(ml)(x±s)尿量(ml)(x±s)手术时间(min)(x±s)观察组(n=37)21/1672.1±5.823.2±6.91573±323294±55892±78161±31对照组(n=37)20/1771.6±5.224.3±7.21491±289317±68920±69153±40

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2017年12月在南通市通州区中医院行直肠癌根治术的老年患者74例，其中男41例，女33例；年龄65～88(71.85±5.50)岁；体质量指数22.1～25.5 kg/m2；ASAⅡ～Ⅲ级。采用随机数字法分为全身麻醉+硬膜外麻醉组(观察组)和单纯全身麻醉组(对照组)，每组37例。纳入患者无严重心肺脑等重要脏器疾病，无腰椎疾病及手术史，无肝胆疾病史，无本研究中相关药物过敏史及内分泌疾病史，无消化系统溃疡病史，无凝血功能异常等血液系统疾病，所有患者精神正常，能够配合完成此次研究。两组患者在性别、年龄、BMI、术中输液量、术中出血量、术中尿量和手术时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会批准(批准号：20131223)，与患者及其家属充分沟通后进行。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后常规监测ECG、SpO2，桡动脉穿刺置管行有创动脉压监测。麻醉常规诱导：咪唑安定0.04 mg/kg，芬太尼2～5 μg/kg，顺阿曲库铵0.15～0.25 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg。麻醉维持以丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼、顺阿曲库铵持续泵注。采用BIS监测麻醉深度，BIS值维持在40～60之间，根据BIS值调整维持药物剂量。患者麻醉诱导插管结束后行右颈内静脉穿刺置管。观察组患者在全麻诱导前行连续硬膜外阻滞麻醉，于T12～L1穿刺，并向头端置入硬膜外导管3～4 cm，注入试验剂量的2%利多卡因3 ml，确定麻醉平面和硬膜外阻滞效果后，向硬膜外注入0.5%罗哌卡因6 ml(含1∶20万肾上腺素)，之后每2 h向硬膜外追加0.5%罗哌卡因6 ml。当患者心率<50次/min时使用阿托品，当血压下降基础值的20%时使用去氧肾上腺素调节。两组患者均在手术结束前20 min停止泵注丙泊酚，手术结束前10 min停止泵注瑞芬太尼。拔管前均用新斯的明和阿托品拮抗肌松。两组患者术后均采用静脉PCA自控镇痛，镇痛效果均较满意。

1.3 观察指标 比较两组患者术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量、拔管参数以及术后认知功能的评分。拔管参数包括睁眼时间、拔管时间和苏醒躁动情况。睁眼时间指术毕至呼之睁眼的时间，呼吸恢复时间指术毕至出现自主呼吸的时间，定力恢复时间指术毕至认知能力的恢复时间，拔管时间指术毕至拔管的时间。术后认知功能障碍的评估包括简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination， MMSE)评分和蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment， MoCA)。

MMSE量表[4]：本量表共有30个小项：1～5检测时间定向，6～10检测地点定向，11～13检测语言即刻记忆，14～18检测注意力和计算力，19～21检测短时记忆，22～23检测物体命名，24检测语言复述，25检测阅读理解，26～28检测语言理解，29检测语言表达，30为图形执行力。总分30分，≥27分为正常，分数<27分：认知功能障碍(21～26分，轻度认知功能障碍；10～20分，中度认知功能障碍；0～9分，重度认知功能障碍。)考虑我国应用实际，于1989年制定了依据不同文化程度的划分范围，无文化≤17分，小学文化≤20分，中学文化≤22分，大学文化≤23分为认知功能障碍。

MoCA量表[5]：MoCA量表跨文化差异较少，仅语言流畅性加以修改。包括视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力等八方面的认知评估，共计30分，如果受试者受教育年限<12年，在测试结果上加1分，校正文化程度的偏倚，得分越高认知功能越好，≥26分为正常，测试时间10 min。

两组患者于入院后行MMSE评分，于第2天行MoCA评分，两种量表得分越高认知功能越好。

表2 观察组与对照组拔管参数的比较

组别睁眼时间(min)(x±s)呼吸恢复时间(min)(x±s)定力恢复时间(min)(x±s)拔管时间(min)(x±s)苏醒期躁动(n)观察组(n=37)8.5±3.16.6±3.410.8±3.916.8±6.30对照组(n=37)12.4±4.910.4±5.016.1±6.527.2±9.59 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表4 观察组与对照组MMSE评分的比较

组别观察节点术前术后1 d术后3 d术后7 d总计F值P值观察组(n=37)24.5±2.221.6±2.123.6±1.924.4±2.023.5±2.415.7<0.001对照组(n=37)24.1±2.119.7±2.320.5±2.123.9±1.922.0±2.943.3<0.001总计24.3±2.120.7±2.422.1±2.624.2±2.0--- t值0.9133.8076.5791.204F=47.201;P<0.001(F=10.925;P<0.001) P值0.40<0.001<0.0010.20

2 结果

2.1 拔管参数的比较 观察组患者睁眼时间、呼吸恢复时间、定力恢复时间、拔管时间和苏醒期躁动人数均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.001)。见表2。

2.2 丙泊酚、瑞芬太尼用量的比较 观察组患者丙泊酚和瑞芬太尼用量均低于对照组， 差异具有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 观察组与对照组丙泊酚、瑞芬太尼用量的比较

组别丙泊酚用量(mg)瑞芬太尼用量(mg)观察组(n=37)404.0±61.41.67±0.2对照组(n=37)547.5±80.92.86±0.4 P值<0.001<0.001

2.3 MMSE评分的比较 观察组不同观察节点的MMSE评分之间，差异具有统计学意义(F=15.7，P<0.001)。对照组不同观察节点的MMSE评分之间，差异具有统计学意义(F=43.3，P<0.001)。两组间MMSE评分之间差异也同样具有统计学意义(F=47.2，P<0.001)。观察组术后1 d及术后3 dMMSE评分，明显优于对照组差异具有统计学意义(P<0.001)。详见表4。

2.4 MoCA评分的比较 观察组不同观察节点的MoCA评分之间差异具有统计学意义(F=19.0，P<0.001)。对照组不同观察节点的MoCA评分之间，差异具有统计学意义(F=124.1，P<0.001)。两组之间MoCA评分之间同样差异具有统计学意义(F=113.1，P<0.001)。观察组术后1 d及术后3 d的MoCA评分，明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.001)。详见表5。

3 讨论

POCD目前还不是一个临床诊断，但是客观存在的临床问题[6]。曾有文献报道，老年患者非心脏大手术后1周内POCD发生率高达25.8%[7]。POCD可持续数周甚至数月，延长患者的康复时间，少数患者有可能进展为永久性的认知功能障碍(阿尔茨海默病)，丧失独立生活能力，严重影响术后生活质量[8]。

导致POCD的危险因素有很多种，包括应激反应、创伤、手术、麻醉、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、中低血压、术后低氧血症、血压波动以及电解质紊乱等[9]，其中麻醉药物在脑内作用于多个靶点，对脑功能产生一定的影响，从而影响患者的POCD。另有报道认为，不同的麻醉方法对老年患者的POCD影响也不同[10]。本研究中，我们采用全身麻醉联合硬膜外阻滞方法,观察其对老年直肠癌根治术患者POCD的影响。由于联合使用了硬膜外阻滞，观察组患者术中各时间点血流动力学较对照组更为稳定，这表明硬膜外阻滞在术中具有确切的镇痛效果。

表5 观察组与对照组MoCA评分的比较

组别观察节点术前术后1 d术后3 d术后7 d总计F值P值观察组(n=37)27.3±1.425.2±1.126.2±1.126.9±1.426.4±21.519.0<0.001对照组 (n=37)26.8±1.123.1±1.123.9±1.226.9±0.925.2±2.0124.1<0.001总计27.1±1.324.2±1.625.0±1.626.9±1.1--- t值1.7068.4828.903-0.103F=113.110;P<0.001(F=24.404;P<0.001) P值0.10<0.001<0.0010.9

MMSE是目前国际上使用最普遍的认知功能障碍筛查工具之一，在诊断认知功能障碍方面有着简捷、便利的特点，但其缺乏一定敏感性，漏诊率高[11]，因此，其应用具有一定的局限性。MoCA根据临床经验及MMSE的认知项目设置和评分标准而制定的，测试认知领域全面，经济便捷。MoCA有较好的灵敏度和特异度、信效度，是发现轻度认知功能损害有用的筛选工具[12]。在本研究中，我们选用两种方法对老年患者POCD进行评价。结果发现，对照组患者术后1 d和3 d MMSE 和MoCA评分较术前均下降，但是观察组术后1 d和3 d MMSE 和MoCA平均评分高于对照组，差异具有统计学意义。这表明，全身麻醉联合硬膜外阻滞可以明显提高老年直肠癌患者术后MMSE及MoCA的评分，从而减少POCD发生率。此外，研究发现，观察组患者术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量均低于对照组，这表明，硬膜外阻滞产生了确切的镇痛效果，减少了瑞芬太尼的用量，而丙泊酚用于维持BIS值即可产生有效的麻醉深度。结合MMSE 和MoCA评分结果，我们推测，老年直肠癌患者术后POCD的发生与麻醉有一定的关系，其具体的发生发展机制有待于进一步深入的研究。

此外，在研究中我们注意到，观察组患者术后苏醒质量明显优于对照组，这可能由于观察组患者全麻药物用量少，体内蓄积相对于对照组较少，因此患者的睁眼时间、呼吸恢复时间、定向力恢复时间和拔管时间均缩短。同时，由于硬膜外阻滞的镇痛效果仍然存在，观察组患者拔管后未发现烦躁患者，而对照组患者术后因疼痛等原因引起的苏醒期烦躁例数明显增多。

综上所述，我们的研究发现，全身麻醉联合硬膜外阻滞可以减轻老年直肠癌患者术后认知功能障碍，减少全麻药物用量并提高苏醒质量。