无辅助切口完全腹腔镜下直肠外翻拖出式直肠癌根治术的临床应用价值

胡自康， 李维， 苏春志， 韦万程

无辅助切口完全腹腔镜下直肠外翻拖出式是目前我国治疗直肠癌的一种术式，相对于传统的开腹切除和腹腔镜手术，无辅助切口完全腹腔镜下直肠外翻拖出式对机体损伤更小，患者预后更佳[1-2]。本研究采用随机对照研究方法，对95例直肠癌患者分别行腹腔镜直肠前切除术治疗和无辅助切口完全腹腔镜下直肠外翻拖出式直肠癌根治术，观察和比较两种术式治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月至2016年6月高州市人民医院收治的95例直肠癌患者，采用随机数字表分为观察组(n=47)和对照组(n=48)，对照组行腹腔镜直肠前切除术治疗，观察组行无辅助切口完全腹腔镜下直肠外翻拖出式直肠癌根治术。观察组男23例，女24例；年龄45～75岁，平均年龄(58.87±10.25)岁；肿瘤直径1.15～3.00 cm，平均直径2.09 cm±0.36 cm；病灶下缘离肛缘1.80～3.98 cm，平均2.97 cm±0.50 cm；肿瘤分化程度：低分化10例、中分化20例、高分化17例；Dukes分期：A期26例，B期21例。对照组男25例，女23例；年龄45～75岁，平均年龄(59.05±9.98)岁；肿瘤直径1.23～3.00 cm，平均直径2.10 cm±0.40 cm；病灶下缘离肛缘2.03～4.00 cm，平均(2.92±0.53) cm；肿瘤分化程度：低分化13例、中分化20例、高分化15例；Dukes分期：A期24例，B期24例。纳入标准：①经我院术前病理学诊断为直肠腺癌；②原发性肿瘤；③肿瘤分期为DukesA期及以上；④肿瘤直径≤3 cm、肠周径浸润≤25%或肿瘤下缘距肛门齿状线距离≤4.0 cm；⑤无手术禁忌。排除标准：①有腹部手术病史、腹腔粘连严重；②已发生转移性直肠癌患者或远处转移；③伴严重血液系统疾病；④严重肝肾功能不全等重大疾病；⑤不能接受全麻的高危患者。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属均签署研究知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准备案。

1.2 手术方法

两组患者均于术前评估患者机体重要脏器和系统的功能，确定手术分期、定位直肠癌病灶位置。手术前1天全消化道灌肠，口服抗生素。麻醉方式为气管插管全麻。

1.2.1 观察组 患者行无辅助切口完全腹腔镜下直肠外翻拖出式直肠癌根治术，手术期间患者取改良截石位，常规消毒铺巾。于脐上1.0 cm行横切口，置入10 mm trocar建立人工气腹维持气压10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并以此为观察孔置入30°腹腔镜。同时于右下腹麦氏点处置入12 mm trocar，于左下腹麦氏点置入5 mm trocar，于左右侧腹直肌外缘平脐处分别做切口置入5 mm trocar。置入腹腔镜常规探查患者腹腔，采用分离钳将乙状结肠系膜向左上方提起，切开肠系膜下血管右侧后腹膜显露肠系膜下血管，清扫周围淋巴结及脂肪结缔组织。近端夹闭两个生物锁扣夹，超声刀切断血管后沿系膜血管与腹主动脉、输尿管、睾丸血管或卵巢血管、下腹下丛交感神经之间解剖，分离至乙状结肠左侧后腹膜下。再沿直肠右侧向下切开后腹膜至直肠膀胱陷窝，向右侧牵离乙状结肠，切开乙状结肠左侧后腹膜。向上游离降结肠左侧腹膜至脾曲，向下沿直肠左侧切开后腹膜与右侧在直肠膀胱陷窝汇合。向前上提直肠，沿直肠后间隙游离至Walderyer 筋膜前间隙，前方沿Denovillier筋膜前间隙解剖。确认已将肿瘤以下>5.0 cm系膜及肠管游离，超声刀在肿瘤以下5.0 cm 处离断系膜、裸化肠管，在直肠近端距肿瘤10.0 cm以上游离裸化肠管和系膜。直线切割闭合器切割闭合乙状结肠远端和直肠近端。 之后术者消毒会阴部，扩张肛门，从肛门处使用卵圆钳夹住直肠断端缓慢向肛门外翻拖出，在预定切除线近端0.5 cm处横形切开肠壁3.0 cm切口，放置吻合器的抵订座端至盆腔用60#切割缝合器在预定处离断肠管。再将保留的远端直肠送入盆腔，在腔镜下缝合。近端肠管残端切开一个小口，将抵订座置入后收紧荷包线，从直肠断端旋出中心杆与抵订座端对接、吻合。最后于骶前间隙放置引流管1根自会阴部引出。

1.2.2 对照组 患者行腹腔镜直肠前切除术，患者取改良截石位，头低脚高。在直肠及其系膜完全游离后，在距肿瘤>3.0 cm处闭合切断直肠。于下腹部居中的小切口将直肠拖至腹外，在距肿瘤≥10.0 cm处切断乙状结肠，置入吻合器抵钉座，完成端端吻合手术，其他操作同观察组。

两组手术均遵循无瘤手术的基本原则。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术出血量、胃肠功能恢复时间、术后平均住院时间、住院费用；并发症发生情况(包括切口感染、出血、吻合口瘘、皮下气肿、局部复发等)；记录术后2周内日均排便次数和术后半年内日均排便次数；2年生存率以及2年复发率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术中术后一般情况比较

观察组患者手术出血量少于对照组，术后胃肠功能恢复时间和术后平均住院时间短于对照组，住院费用也少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 术后并发症比较

表2显示两组患者术后并发症发生情况。术中切口感染发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组感染发生率低于对照组。此外，在出血、吻合口瘘、皮下气肿等并发症发生率方面两组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 术后排便习惯和预后分析

观察组患者术后2周内日均排便次数和术后半年内日均排便次数均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后2年生存率和复发率比较均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

直肠癌早期患者多无明显症状，发展至一定阶段后出现便秘、腹泻、血便等症状，至晚期出现梗阻[3]。直肠癌具有较高的死亡率，少数存活的患者生活质量也普遍偏低，提高直肠癌患者治疗效果和术后生活质量是医护人员工作的目标。

表2 观察组与对照组术后并发症比较[例(%)]

本研究中比较两种手术的治疗效果，显示相对于腹腔镜直肠前切除术，无辅助切口完全腹腔镜下直肠外翻拖出式直肠癌根治术的术中出血量更少，术后胃肠功能恢复时间和平均住院时间更短，患者治疗费用更低，表明无辅助切口完全腹腔镜下直肠外翻拖出式直肠癌根治术对机体损伤较小，治疗安全性更高，患者术后恢复更快。其次，两组患者术后2年的生存率和复发率比较均无统计学意义(P>0.05)，表示腹腔镜直肠前切除术和无辅助切口完全腹腔镜下直肠外翻拖出式直肠癌根治术的远期疗效相近，这与过往研究[4-6]基本一致。腹腔镜辅助直肠癌切除需要对患者腹部做长4～6 cm 的切口以便取出标本[7]，患者术后疼痛容易导致机体应激反应剧烈，影响疾病转归。其次，腹腔镜辅助直肠癌切除术由于手术切口较多，患者极易发生术后感染。而无辅助切口完全腹腔镜下直肠外翻拖出式直肠癌根治术仅在腹部做少数戳孔，利用胃肠道或阴道等自然腔道进行手术操作，能显著减少机体切口、降低损伤。且无辅助切口完全腹腔镜下直肠外翻拖出式直肠癌根治术在全腔镜下进行手术操作，术者手和任何腹部切口均不需接触肿瘤；吻合器原有的抵订座放入腹腔的方式改为通过直肠腔及肛门自然通道送入盆腔[8-10]，能更好地体现了无瘤原则，可给予患者最好的治疗效果和最佳美容效果。国内学者中王锡山[11]教授对相关研究做了大量工作，均指出经自然腔道内镜手术治疗直肠癌不仅能极大地减轻患者的术后疼痛，也能获得较好的美容效果，避免切口感染等诸多并发症的发生。但同时有研究[12]也指出经自然腔道取标本需要充分考虑安全性、便捷性、个体化原则和无瘤原则，以患者的获益为前提，充分考虑患者的安全和生存。

综上所述，无辅助切口完全腹腔镜下直肠外翻拖出式直肠癌根治术安全可靠，疗效显著。但无辅助切口完全腹腔镜下直肠外翻拖出式直肠癌根治术治疗直肠癌时应注意肿瘤位置不宜过低、体积不宜过大，以确保肠管能够经肛门顺利拖出。

分组手术出血量 (ml)胃肠功能恢复时间(d)术后平均住院时间(d)住院费用(万元)观察组(n=47)50.54±7.342.12±1.0412.86±3.562.98±0.76对照组(n=48)67.86±9.253.49±1.3716.11±3.983.74±1.14 t值10.0965.4814.1923.815 P值<0.001<0.001<0.001<0.001

表3 观察组与对照组术后排便习惯和预后分析