移行区积分指数和V2S/V3R指数对定位流出道室性早搏起源的价值

成强胜，杨二丽，张晓贝，汪 慧，张瑞祺，丁旵东

室性早搏(premature ventricular circulation,PVC)是最常见的室性心律失常，临床表现个体差异大。对于有症状的PVC患者，尤其是存在心功能受损情况，可在三维标测系统予以导管消融根治[1-2]。统计表明，非器质性PVC多起源于流出道[3]，左右室流出道因解剖位置毗邻，PVC有时在体表心电图上表现极为相似[4]，表现为下壁导联高大直立的R波，若移行在V2和V3之间，鉴别更为困难，影响腔内电生理标测及导管消融[2,5]。若有成熟可靠的定位诊断判明起源区域，可以大大减少手术标测范围，提高导管消融成功率。该研究回顾性分析近年在三维电生理导航系统指引下消融成功的流出道PVC患者的消融靶点图和体表心电图，分析移行区积分指数、V2S/V3R指数对流出道PVC起源位置的定位诊断价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料2014年8月～2018年10月于安徽医科大学第二附属医院在Carto3指导下导管消融成功的流出道PVC患者100例，男58例，女42例，年龄16～68(45.08±13.23)岁，其中左室流出道室性早搏(LVOT-PVC)患者33例，右室流出道室性早搏(RVOT-PVC)患者67例。所选择患者术前均停用抗心律失常药物2周以上，并完善检查排除器质性心脏病PVC或一过性因素引起的PVC，术前均签署知情同意书及授权委托书。

1.2 PVC起源位置判定根据成功消融的靶点位置，判定PVC起源于LVOT还是RVOT，见图1A、1B。

1.3 移行区积分指数[6]和V2S/V3R指数[7]及其敏感性与特异性计算

1.3.1移行区确定及移行区积分

1.3.1.1移行区 以胸前导联R波与S波的比值为0.9～1.1所在位置为胸前导联移行区。如V2R/V3S为0.9～1.1，移行区为V2导联；若V2R/V2S小于0.9～1.1，V3R/V3S大于0.9～1.1，则移行区为V2～V3导联之间。

1.3.1.2移行区积分 所在胸前导联的序数为移行区积分(如V1=1，V2=2，V2～V3=2.5)。记录PVC和窦性心搏移行区积分。

1.3.2移行区积分指数 以PVC与窦性心博移行区积分之差表示移行区积分指数，计算移行区积分指数，比较LVOT-PVC和RVOT-PVC的移行区积分指数。

1.3.3V2S/V3R指数 V2S/V3R指数即V2导联S波与V3导联R波振幅比，计算V2S/V3R指数，分析LVOT-PVC和RVOT-PVC的V2S/V3R指数。

1.3.4移行区积分指数和V2S/V3R指数的敏感性与特异性分析 根据ROC曲线计算移行区积分指数和V2S/V3R指数的敏感性与特异性，并引进约登指数[8]确定截断值。

图1 流出道PVC射频消融靶点图

表1 LVOT-PVC和RVOT-PVC胸前导联移行区分布

2 结果

2.1 临床基础资料流出道PVC射频消融成功患者100例，分析靶点图确定RVOT-PVC 67例(67%)，男43例，女24例，年龄14～78(49±16)岁；LVOT-PVC起源33例(33%)，男14例，女19例，年龄26～59(41±11)岁。

2.2 胸前导联移行区分布及移行区积分如表1所示，LOVT-PVC胸前导联移行明显早于ROVT-PVC，LVOT-PVC移行区多在V1导联、V2导占63.7%(21/33)，V2～V3导联之间占33.3%(11/33)，ROVT-PVC移行区多在V3导联及以后占70.1%(47/67)，V2～V3导联之间占14.9%(10/67)，行统计分析，Z=-8.179，P<0.01，LOVT-PVC与ROVT-PVC 移行区积分存在显著差异。

2.3 移行区积分指数和V2S/V3R指数分析

2.3.1移行区积分指数 如表2所示，LVOT-PVC胸前导联多移行早于窦性心搏，LVOT-PVC移行区积分指数<0的占81.8%(27/33)；RVOT-PVC胸前导联移行多迟于窦性心搏，RVOT-PVC移行区积分指数>0的占73.1%(49/67)，行统计分析，Z=-8.754，P<0.01，LOVT-PVC移行区积分指数显著低于ROVT-PVC。

2.3.2V2S/V3R指数 如表3所示，LVOT-PVC的V2S/V3R指数<1.5有75.6%(25/33)，ROVT-PVC的V2S/V3R指数>1.5有89.6%(60/67)，行统计分析，Z=-6.960，P<0.01，前者V2S/V3R指数显著低于后者。

表3 LVOT和RVOT的V2S/V3R比值

2.4 V2S/V3R指数和移行区积分指数的敏感性及特异性分析如ROC曲线图(图2)及ROC曲线下面积表(表4)所示，V2S/V3R指数的AUC=0.929，P<0.01，约登指数=0.715(0.836，0.121)，截断值=2.17，即V2S/V3R=2.17时对流出道PVC诊断价值最高，敏感性为83.6%，特异性为87.9%。移行区积分指数的AUC=0.918，P<0.01，约登指数=0.728(0.910，0.182)，截断值=0.25，即移行区积分指数为0.25时对流出道PVC诊断价值最高，敏感性为91.0%，特异性为81.8%。

图2 ROC曲线图蓝色曲线：V2S/V3R比值；绿色曲线：移行区积分指数

表4 ROC曲线下面积

3 讨论

体表心电图对心律失常的分析有着十分重要的临床价值，随着导管消融手术的进展，心脏电生理医师对体表心电图的解读也日益深入。就通过体表心电图分析PVC起源位置而言，不少学者都提出了有价值的方法：Betensky et al[9]提出V2导联R/S转换率，蒋智善 等[10]提出心电向量图法，2018年Cheng et al[11]提出V3R/V7指数，这些通过体表心电图初步判断PVC起源位置显著缩短了手术时间，提高了射频消融的手术成功率，但LVOT和RVOT相互毗邻，又涉及主动脉窦和肺动脉窦，局部解剖结构复杂，难以作出定位判断，特别是V2～V3之间的流出道PVC。Yoshida et al[6-7]分别于2011、2014年提出移行区积分指数和V2S/V3R指数或许能提供新的分析流出道PVC起源位置的思路。

本研究通过成功消融的靶点位置来判定PVC起源位置为后续探讨体表心电图特征奠定了坚实基础。本研究结果显示LOVT-PVC移行明显早于ROVT-PVC，LVOT-PVC移行区多在V1、V2导联占63.7%，ROVT-PVC移行区多在V3导联及以后占70.1%，提示移行区积分≤2支持PVC起源于LOVT，移行区积分≥3支持PVC起源于ROVT(χ2=37.2，P<0.01)。本研究也表明LVOT-PVC和RVOT-PVC在位于V2～V3之间的移行区有重叠分布(33.3%vs14.9%)，即胸前导联移行区积分为2.5的是甄别左右流出道起源的难点。移行区积分指数即反映PVC与窦性心搏移行的快慢，V2S/V3R指数即反映S波和R波振幅消长的关系，借以分析不同起源的PVC之间的差异。本研究结果提示LVOT-PVC移行早于窦性心搏，而RVOT-PVC与之相反，LOVT-PVC移行区积分指数显著低于ROVT-PVC(P<0.01)，LVOT-PVC的V2S/V3R指数也显著低于ROVT-PVC(P<0.01)，表明移行区积分指数和V2S/V3R指数可以作为LVOT-PVC和RVOT-PVC鉴别指标。研究也进一步分析了两者均有良好的敏感性和特异性，当V2S/V3R指数截断值为2.17时，敏感性为83.6%，特异性为87.9%；移行区积分指数截断值为0.25时，敏感性为91.0%，特异性为81.8%，研究数据提示当移行区积分指数<0.25和V2S/V3R指数<2.17提示PVC起源于LVOT，反之提示起源于RVOT，所以胸前导联移行区积分指数和V2S/V3R指数对移行区位于V2～V3之间的流出道PVC有定位价值。

本研究入选病例数有限，统计分析存在一定的系统误差，体表心电图分析是在专业心电图老师指导下由专人完成，数据采集标准统一，重复性好，数据准确可靠。综上所述，胸前导联移行区积分指数、V2S/V3R指数可以用于流出道PVC起源位置的定位分析，对移行区位于V2～V3之间的流出道PVC更有定位价值。