血清甲胎蛋白评估慢性乙型肝炎患者肝脏显著炎症的临床应用

杨 凯，管世鹤，张 浩，吴园园

2010年我国《慢性乙型肝炎防治指南》推荐肝脏显著炎症(炎症活动度G≥2)的乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者应立即行抗病毒治疗[1]。肝穿刺组织学检查是判断肝脏炎症活动度的“金标准”，用于监测疾病进展、判断预后以及治疗应答。然而，肝活检有创性限制了其在临床广泛应用。谷丙转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)是临床常用评估肝脏炎症的肝功能指标，然而国内学者研究显示，ALT并非是反映全部CHB患者肝脏炎症活动度的灵敏指标[2]。甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)是一种由胚胎期肝细胞或卵黄囊合成的α-球蛋白，作为诊断原发性肝癌的肿瘤标志物具有较高特异性和敏感性。病毒性肝炎患者血清AFP含量改变与由肝脏损伤及修复再生密切相关，并可作为预测肝脏疾病进展、预后和抗病毒疗效评估指标。研究[3]显示，CHB患者血清AFP含量与肝脏炎症活动度呈正相关，具有评估CHB肝脏炎症活动度的潜在临床价值。然而，关于AFP能否用于临床评估CHB患者肝脏炎症活动度目前尚不清楚。该研究拟探讨CHB患者血清AFP与肝功能指标关系，并进一步探索AFP对CHB患者肝脏显著炎症评估的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料选择2015年1月～2017年12月在安徽医科大学第二附属医院就诊且行肝脏穿刺检查的CHB患者165例，其中男116例，女49例，年龄18～60(36.97±12.40)岁。依据肝脏炎症分为以下3组：G0/1组77例、G2组56例和G3/4组32例。CHB患者诊断及其肝脏炎症疾病活动度分级标准参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会和肝病学分会制订的《病毒性肝炎防治方案》[4]。

1.2 方法

1.2.1仪器与试剂 电化学发光分析仪(型号：E601)购自瑞士Roche公司；全自动生化分析仪(型号：AU5800)购自美国Beckman Coulter公司；荧光定量PCR仪(型号：MX3000P)购自美国Agilent公司；化学发光免疫分析仪(型号：ARCHITECT i2000SR购自美国Abott公司。HBV-DNA检测试剂盒购自上海复星长征医学科学有限公司；化学发光免疫分析试剂购自瑞士Roche公司；生化分析试剂购自美国Beckman Coulter公司；化学发光免疫分析试剂购自美国Abott公司。

表1 不同肝脏炎症活动度CHB患者肝功能指标分析

1.2.2标本采集 所有研究对象空腹采集静脉血，全血标本经3 000 r/min离心10 min后，分离血清用于后续指标分析。

1.2.3研究对象肝功能与病毒学分析 Roche E601电化学发光分析仪检测血清AFP水平，Beckman AU5800全自动生化分析仪检测血清白蛋白(albumin,ALB)、球蛋白(globulin，GLB)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、ALT、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)和γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyl-transferase，γ-GGT)水平，Agilent MX3000P 荧光定量PCR仪检测血清HBV-DNA水平，Abott Architect i2000化学发光免疫分析仪检测血清HBsAg和HBeAg水平。

1.3 统计学处理采用SPSS for Windows 17.0软件对数据进行正态性检验，偏态分布数据以中位数表示，两组或多组数据的比较分别采用Mann-whitney检验和Kruskal-Wallis检验，不同指标间相关系数运用Spearman相关性分析，肝脏显著炎症的预测指标采用二项多元Logistic回归分析。MedCalc for Windows 16.2软件分析比较不同指标ROC曲线及曲线下面积大小。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHB患者肝功能指标与肝脏炎症活动度关系G0/1组、G2组和G3/4组CHB患者肝功能指标ALB、GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT存在组内差异统计学意义(P<0.001、<0.001、0.031、<0.001、<0.001、<0.001、<0.001)。随着患者肝脏炎症活动度增高，血清GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT逐渐升高，而ALB则呈下降趋势，见表1。

2.2 CHB患者血清AFP含量与肝脏炎症活动度及病毒学指标关系患者血清AFP含量分别为1.64(1.28～1.86)ng/ml、4.27(2.69～9.45)ng/ml和7.83(3.72～14.28)ng/ml。G2组与G3/4组AFP含量显著高于G0/1组(P均<0.001)，G3/4组AFP含量显著高于G2组(P<0.05)，见图1A。HBeAg阴性和阳性的CHB患者血清AFP含量差异无统计学意义(P=0.846)，见图1B。患者血清AFP与HBV-DNA及HBsAg均无相关性。

图1 患者血清AFP与肝脏炎症活动度及病毒学相关性分析

A：不同肝脏炎症活动度患者血清AFP含量；与G0/1组比较：*P<0.05；B：HBeAg阴性和阳性患者血清APF含量

2.3 CHB患者血清AFP含量与肝功能指标的相关性分析患者血清AFP与肝功能指标GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT均呈正相关性(ρ分别为0.291、0.261、0.310、0.538、0.253、0.546，ρ均<0.001)，而与ALB呈负相关性(ρ=-0.278，P<0.001)。

2.4 AFP与肝功能指标对CHB患者肝脏显著炎症的预测作用分析以CHB患者肝脏显著炎症G≥2为分类标准，将CHB患者年龄、性别、肝功能指标(ALB、GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT)及AFP引入二项多元Logistic回归方程。结果显示，年龄和AFP是评估CHB患者肝脏显著炎症的独立预测因素(P分别为0.023、<0.001，95%可信区间分别为1.007～1.095，1.415～2.692)，而性别、ALB、GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT等为非独立预测因素(P均>0.05)，见表2。

2.5 ROC曲线分析AFP评估CHB患者肝脏显著炎症的临床价值上述结果显示CHB患者血清AFP含量与肝脏炎症活动度及肝功能指标具有相关性，可作为患者肝脏显著炎症的独立预测指标。ROC曲线分析结果显示，AFP、ALT、AST和γ-GGT评估患者肝脏显著炎症的曲线下面积分别为0.923(95%CI：0.871～0.959)、0.746(95%CI：0.673～0.811)、0.743(95%CI：0.669～0.808)和0.796(95%CI：0.726～0.855)，差异有统计学意义(P均<0.001)。当AFP为2.08时，其判断CHB患者肝脏显著炎症的敏感性和特异性分别为89.8%、88.3%，高于ALT、AST及γ-GGT，见图2、表3。

表2 CHB患者肝脏显著炎症的预测指标

3 讨论

CHB患者肝脏炎症与炎症细胞侵润及细胞因子介导的免疫损伤密切相关，其活动度高低是临床抗病毒治疗主要标准[5]。传统临床血清肝脏生物化学指标在CHB诊断、治疗和病情监测中起着重要作用。目前，ALT是临床最常用于判断CHB患者肝脏炎症程度的肝功能血清学指标。然而，对于CHB患者，血清ALT并非是肝脏炎症程度的理想指标，部分患者肝脏炎症活动度与血清ALT升高水平并非一致。因此，寻找有效评估CHB患者肝脏炎症的血清学标志物具有重要临床意义。

本研究显示，CHB患者肝功能GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT等指标和AFP随着肝脏炎症活动度上升而逐渐升高，且AFP含量与患者体内病毒载量及HBsAg含量无相关性。其原因可能由于HBV感染并不直接导致肝脏炎症发生，而是通过病毒诱导机体免疫系统反应间接产生肝脏免疫损伤[6]。进一步分析发现，患者血清AFP含量与肝脏合成功能指标ALB呈负相关性，而与肝脏损伤等指标GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT均呈正相关性，提示AFP作为肝脏合成蛋白之一，能较全面反映CHB患者肝脏功能改变。AST存在于肝细胞线粒体中，其升高临床常见于较严重肝脏损伤[7]。研究表明，患者血清AFP与AST及γ-GGT相关性均高于其他肝功能指标，据此推测：CHB患者血清AFP含量很可能与肝脏显著炎症(炎症活动度G≥2)相关。通过将性别、年龄和肝功能等指标与AFP引入二项多元Logistic回归方程，发现AFP和年龄是CHB患者肝脏炎症活动度G≥2的独立预测因素，表明AFP具有评估该CHB患者肝脏显著炎症的潜在临床价值。ROC是评估生物指标诊断价值的重要统计方法[8]，运用ROC曲线评估AFP、ALT、AST和γ-GGT诊断CHB患者肝脏显著炎症的临床价值。分析结果显示，AFP评估CHB患者肝脏炎症活动度G≥2的曲线下面积为0.923，其诊断价值优于目前临床常用的肝脏炎症指标ALT、AST和γ-GGT。cut-off值为2.08 ng/ml，AFP诊断敏感性和特异性分别为89.8%和88.3%，表明AFP能作为肝脏炎症活动度G≥2较为可靠指标之一。

图2 不同指标评估CHB患者肝脏显著炎症的ROC曲线

表3 AFP、ALT、AST与γ-GGT评估CHB患者肝脏显著炎症的ROC分析

总之，本研究显示，对于肝脏显著炎症的CHB患者，血清AFP含量不仅是独立预测因素，而且较临床生物化学肝功能指标具有更高的诊断准确性。其检测方法简便、快速，经过多中心和大样本的验证研究，有望成为诊断CHB患者肝脏显著炎症的血清学指标之一。