论公立医院财务管理的风险防范对策

(清华大学附属垂杨柳医院，北京 100022)

2017年7月北京市卫计委组织专家对医院进行大型医院巡查，2018年年初北京市卫计委对我院进行经济管理绩效考核复评工作，在这两次检查中，专家对医院提出医院内部控制在单位层面上权力分配、运行的监督及考评机制上有所欠缺。医院积极整改，今年将完善医院党风廉政建设风险防控体系，运用PDCA的工具，从院领导班子、班子个人、中层干部、职工四个层面出发，每一级别都有各自的要求，从思想意识(建立红线意识)，制度保障(约束性)，执行落实(专项行动)，督促整改四个环节发力，从而达到保证廉政安全的一个目标。医院首先对A类科室高风险重点部门的权力分配进行再梳理，财务管理工作作为医院风险防控最后一道防线，笔者在对医院经济管理方面管理程序、制度流程进行检查中，针对我院财务管理存在的风险问题，梳理了几点的风险防控的措施。本文从建立财务管理风险防控的现实意义，医院财务管理自身存在的问题，及几点财务管理的风险防控的对策三个方面进行论述，为医院领导层对经济管理进行决策时参考。

随着国家医疗改革的不断深化，医疗机构间竞争日益加剧，医疗技术的快速发展，公立医院面临严峻挑战。公立医院要坚持公益性：一方面承担部分政府公共卫生工作职能和卫生应急保障职能；另一方面要为人民群众提供全方位全周期健康服务，[1]满足民众的基本医疗服务需求和公共卫生需求。公立医院具有多重身份，作为政府事业单位要讲使命，作为提供健康服务单位讲要服务，作为科研和教学单位要讲技术，同时，还是资金流量很大的经济实体，这就要讲经济管理。医院财务风险是在开展各类医疗活动中，由于内部、外部环境发生的不确定因素，而造成的经济损失。财务管理风险防控能够通过有效措施来降低风险、规避风险。

1 财务风险的外部成因

1.1 财务管理风险防控是公立医院持续发展的内在要求

公立医院要生存、运行、持续发展，除了提高自身的医疗技术水平，还要在经济管理上进行不断地改进完善。公立医院在财务管理和财务核算方式上相对落后，在医改的大环境下，这样的问题更加突出。在医院管理从粗放型向精细化管理转型过程中，也要求财务管理的精细化，财务基础工作扎实，财务作为医院经济管理的最后一个环节，风险防控的最后一道防线。

1.2 政府对公立医院财务风险管理提出更高的要求

2017年5月北京市卫计委对市区两级医院启动经济管理绩效考评，《北京市公立医院经济管理绩效考核暂行办法》提出防风险、降成本、提效率、控费用的医院经济管理的目标，其中“防风险”就是为了保证医院的资产安全，确保医院的生存和发展，而且考评结果将影响医院的财政补助，职工工资总额，以及院长的薪酬、任免、奖惩。这就促进了公立医院在经济管理上要科学化、精细化、规范化。[2]

1.3 风险防控是医院内部控制建设的重要环节

财政部《行政事业单位内部控制规范(试行)》和单位相关《内部控制实施方案》有关规定，每年由单位领导牵头对单位内部控制进行风险评估活动。在对单位层面的组织框架、经济决策、人力资源风险及业务活动层面的风险评估过程中，科室通过自我查找风险点，评估小组对关键科室岗位进行重点检查，以促进医院内部控制建设的日益完善。

1.4 公立医院党风廉政建设促进财务管理风险防控意识

党风廉政建设有效地促进了公立医院财务管理风险防控意识。廉政风险防控倒逼医院提高管理水平，中央八项规定精神、医疗行业的九不准等一系列文件的出台，医院内部控制体系建设对单位负责人、财务负责人、业务负责人、经办人等既是约束，也是保护。通过制定、完善、落实财务制度流程，规范财务管理工作，强化职工的风险管理环节意识，为创建良好的财务管理工作环境奠定了基础。财务人员通过规范基本工作流程，查找在办理流程上可能出现的风险点，增强廉政防范意识，有效地防范财务管理风险，确保医院各项资金的安全和规范使用，实现财务管理行为的透明公开，管理规范有序。

2 公立医院财务风险管控存在的问题

2.1 公立医院财务制度制定不完善

随着政府对医院内部控制实施要求程度提高，医院的内部控制制度不完善，不能保证医院各项经济活动在合理合法的范围内进行。内部控制在财务制度的制定上要求更精细化、具体化，如对预算管理制度中决算管理情况进行规定，对合同纠纷处理的管理制度规定，对实物资产配置管理制度规定，建设项目实施变更管理制度规定、绩效评价制度规定等欠缺，使得医院财务管理风险不断加大。还存在一些财务制度完善，但相关科室办事人员解读偏差，或人为淡漠意识，这也使财务管理存在较大的风险。

2.2 公立医院在财务制度执行管理上不严格

在新医改形势下，大部分医院的管理经营模式发生很大改变，经济活动在具体实施过程中存在很多不确定因素，在财务制度执行管理上不严格，使得医院财务管理存在较大的风险。医院预算管理贯穿整个经济活动全过程，但医院在预算管理上，领导层对预算管理不够重视，预算编制都是在上一年基础上的增量预算，没有从医院的发展战略、年度计划、具体开展的业务上与预算相结合，花钱随意性大，预算管理流于形式，财务数据不能作为决策的依据，很容易出现财务信息不真实、不完善的现象，这与医院相关人员财务管理风险意识不高有很大的关系。

2.3 公立医院资产投入缺乏科学决策

随着医疗技术的快速发展，医疗机构间的竞争愈发激烈，人才、设备、医疗质量、精细化管理四大因素，决定公立医院核心竞争力。公立医院为了在竞争中处于优势地位，较大量地更新医疗设备以提高自身的医疗水平，是有钱就可以实现的，优势很容易形成。在实际操作中往往存在重投入，轻管理，对未来预期没有进行可行论证，盲目购置，重复购置现象严重。使资金的短缺与资金的积压并存，短期内不能形成收益，造成医院流动资金短缺，增加了财务管理风险。

医院支出比重较大的药品、卫生材料的管理上，往往忽略储存成本、缺货成本，而是单依靠控制购置成本进行管理，不能及时调整存货数量，造成临床需求与存货不符，造成存货大量积压，占用大量资金，影响医院的资金的周转，增加财务风险。

2.4 对经济事项的过程性的监督检查不力，对结果的考核力度不够

对经济事项的过程性的监督检查不力，对结果的考核力度不够，是财务核算和管理不能发挥应有作用的重要原因，也是财务资金利用率低下的原因，更加增大了财务的风险。对经济事项进行督查，并对结果进行考核作为经济环节的最后一环，也可作为对科室新申请事项的一个指标管理，这样就对经济活动管理及形成闭环。医院管理效率不高，运营原生态，管理经验化：这就使得管理层和职工一方面工作越来越多忙得不亦乐乎；另一方面又有很迷茫，之间没有形成发展的合力。

2.5 公立医院缺乏对经济事项全生命周期的信息系统

医院的信息化程度很高，但都是针对某一事项，某一经济环节上一个一个模块的系统，财务管理缺乏对整个经济活动宏观的管理，缺乏集中的对经济事项全生命周期完整、闭环的监控财务管理信息系统。在财务核算上，大部分经济业务依靠会计人员手工录入记账凭证，这就增加了大量的人力物力，还有较大的风险和错误率，降低了财务数据的准确性，真实性。

3 对财务管理的风险防控完善的对策建议

3.1 以内部控制为抓手，不断完善财务管理制度建设

医院内部控制是一项长期且复杂的过程，涉及医院的各项经济活动和业务活动。[3]内部控制制度是医院经济活动营运的标准，把权力关在制度的笼子里，是降低财务管理风险的重要手段。对于内部控制评价中规定的制度、流程不断进行制定完善，使得财务管理规范化、流程化，能够有效地防范财务风险的发生。内部控制做的好，医院是保护领导干部和职工的最好的工具，避免主动或被动违纪违规，内部控制的管理和风险控制模式也是医院领导层和管理层最好的施政管理经验的沉淀，具有可复制性；内部控制制度、流程建设也是岗位新老接替、科室管理人员轮换的工作管理制度一致性的保障。

3.2 加强成本管控与预算管理相结合的管理

全面预算管理和成本核算都是需要领导层、中层、职工全员支持和参与的工作。预算与成本管控的实施是一个循序渐进的过程，树立计划、量化、成本效益等各类思维方式，只有科室、职工把这些思维与日常的工作相结合，才能真正实现全面预算管理和成本的管控。医院的职能科室按照职责分工，进行预算的编制，日常预算的执行，及预算事后的分析，对预算进行归口管理，是管理的重要环节。控制住医院债务规模，减少不必要的浪费，加强资产管理，提高资产使用效率，才能真正做到降低财务风险。

3.3 对业务执行进行有效的监督和防空

财务部门对于经济业务的控制，事前具体防控措施，防范风险；事中过程控制，防错纠偏；事后信息反馈，查漏补缺。财务部门首先要了解业务流程，业务执行的关键点，兼顾主要风险控制和效率，对经济业务的全过程进行监督和防控。财务部门借助信息手段与业务部门的信息进行共享，对业务计划、审批、执行、事后的评价进行参与指导，通过财务来加强对业务的监督，达到经济业务的是合理合法合规有序进行。公立医院的经济管理工作真正达到：管理制度化，制度流程化，流程表格化，表格信息化。

3.4 发挥医院内部审计部门监督作用

医院内部审计部门应发挥其独立性和权威性，对经济事项进行监督，是对医院的经济活动进行分析、评价、建议和咨询。内部审计监督经济活动，发现问题就要解决问题，尽可能地对被检查的科室面临的困难和问题提供咨询意见和对策。对外部审计和内部审计过程中发现的问题抓落实，促整改，为医院加强经济管理、完善决策机制发挥参谋助手作用，保证医院各项经济活动健康有序地运行。

3.5 充分借助信息化手段对业务资源进行整合

信息化是业务和财务相融合的技术支撑。通过信息化手段对业务的审核，规范的流程，业务事项表格话管理，从原来对业务事后审核变成事前管控；从对经济事项的经验把关到规则管控；从人员对事项随意调剂到全员管控；财务数据做到了全面实时监控。

3.6 提高管理人员及财务人员的风险防范意识，规范行为

要提高管理人员，部门的办事人员，财务人员，以及全院职工的财务风险意识。财务人员要培养商业思维和管理思维，了解价值创造的过程、关键因数和关键节点，并给予此重构信息报告体系；业务部门人员要培养量化思维和成本效益思维，了解业务活动和财务结果之间的逻辑，并基于结果调整行为。做到全员都知晓，全院都控制。提高医院内部经济管理水平，增强医院竞争力，有重要的现实意义。

4 结 论

总之，我国公立医院的经济管理逐渐向现代化、科学化管理的转变，在探析财务风险的对策之前，应对医院财务风险的现状做出全面准确的梳理，分析影响医院财务风险的关键因素，有针对性地建立科学合理的放空约束机制，通过医院内部绩效考核手段，完善医院经济管理，最终提高医院的竞争力。