子宫肌瘤子宫切除术后发生的盆腔播散性平滑肌肉瘤个案报道

凌玲

【摘 要】 目的：探讨子宫肌瘤子宫切除术后发生盆腔播散性平滑肌肉瘤的治疗方法及发病原因。方法：回顾性分析1例良性子宫肌瘤行子宫切除术后发生的盆腔播散性平滑肌肉瘤患者的临床资料。对治疗方法进行报道，并通过B超、病理学检测及各项生化指标测定分析播散性平滑肌肉瘤发生的原因。结果：病检结果显示该患者盆腔肿瘤、双侧卵巢、宫颈残端及部分结肠均有梭型细胞肉瘤，属于平滑肌肉瘤，肠粘膜示轻度慢性炎，癌组织4枚，直径0.6～1cm，肠周淋巴结3枚呈反应性增生。患者经腹腔恶性肿瘤减瘤术（肿瘤切除、双侧卵巢切除、残端宫颈切除、乙状结肠切除及降结肠直肠吻合术）治疗后转至肿瘤内科行专科治疗，好转后予出院。结论：恶性肿瘤可能和前次子宫和双输卵管切除术使用旋瘤器，肌瘤细胞播散至其他部位恶变种植有关，也可能是来源于肠道或其他器官的平滑肌组织并出现了播散转移。

【关键词】 子宫肌瘤子宫切除术;盆腔播散性平滑肌肉瘤;病因分析

研究报道，近年来子宫肌瘤发病率不断攀升，且多发于中老年妇女。临床上常采用子宫切除术对子宫肌瘤进行治疗，其能有效控制子宫肌瘤扩散，从而提高患者生活质量[1]。但行子宫切除术后，仍有部分患者肌瘤可能播散到腹腔、盆腔及肠道等部位，形成播散性平滑肌瘤，但发展为恶性肿瘤的少见报道[2]。本院收治1例良性子宫肌瘤行子宫切除术后病情恶化发展为腹腔恶性肿瘤的患者，诊断为腹腔平滑肌肉瘤。笔者对该盆腔播散性平滑肌肉瘤患者的临床资料进行回顾性分析，阐述腹腔平滑肌肉瘤的发生病因及临床治疗方法，具体报道如下。

1 病例资料

患者，女，50岁，2016年2月22日外院因“子宫肌瘤”行腹腔镜鞘内全子宫切除+双输卵管切除术。2018年9月17日查体：体温36.7℃，血压112/71mmHg;专项检查：外阴，已产式，发育正常;阴道，畅，粘膜正常，见少量白色分泌物，阴道顶端盆腔内触及不规则质硬包块，直径约2cm;宫颈未见明显宫颈组织;附件，左侧附件区扪及一直径6cm包块，质硬活动欠佳，右侧附件区未扪及明显包块;行辅助检查：妇科B超，子宫残端低回声，肌瘤可能，双附件区低回声，肌瘤可能;盆腔磁共振成像（MRI），盆腔多发占位，子宫术后多发性种植病灶可能。2018年9月26日患者入住后完善相关检查，血常规、出凝血、输血前八项、肝肾功能、胸片、泌尿系B超未见明显异常。2018年9月28日患者上腹部B超：肝囊肿，胆囊多发息肉，胰腺、脾脏未见明显异常。

2 治疗方法及效果

2018年9月29日患者全麻下行剖腹探查术，发现结肠及腹膜表面见多个大小不等实质性肿瘤，与肠管关系密切，直径约7cm，残留宫颈顶端见7×5×4cm实性肿瘤，右侧圆韧带殘端见4×4×3cm实性肿瘤，双侧卵巢萎缩，予以切除部分肿瘤送快速病理检查。初步考虑间质源性恶性肿瘤，术中请肿瘤科医生会诊，建议行乙状结肠切除术。和家属沟通取得同意后，逐行腹腔恶性肿瘤减瘤术，具体包括：腹腔肿瘤切除+双侧卵巢切除+残端宫颈切除+乙状结肠切除+降结肠直肠吻合术。手术顺利，术中出血600mL，予以输血治疗，无输血反应，术后予以预防感染、补液支持、预防血栓形成等治疗。

术后病检结果提示：盆腔肿瘤、双侧卵巢、宫颈残端及部分结肠均有梭型细胞肉瘤，结合免疫组化标记结果确诊为平滑肌肉瘤，肉瘤组织局部侵及肠管浆膜层及肌层，肠粘膜示轻度慢性炎。肠系膜查见癌组织4枚，直径0.6～1cm。肠周淋巴结3枚呈反应性增生。

对症支持治疗后，2018年10月8日患者血细胞分析5类组合：血红蛋白109.0g/L、红细胞压积32.9%;电解质K+3.35mmol/L;出凝血组合检查：D二聚体1.820mg/L升高;其他生化检查未见异常。继续对症支持治疗1周后，2018年10月15日患者一般情况好，未诉不适，食欲睡眠好，大小便正常，查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。腹软，腹部切口愈合好，无红肿，硬结，无渗出，如期拆线，伤口Ⅱ/甲愈合;阴道无出血。请肿瘤科会诊建议转肿瘤内科行专科治疗，予以出院。

3 讨论

相关研究指出[2]，子宫肉瘤是一类源自于子宫平滑肌、内膜间质和结缔组织的恶性肿瘤，也可继发于子宫平滑肌瘤，占妇科恶性肿瘤近3%，主要包括子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤等。子宫平滑肌瘤是一种良性病变，其恶变率极低，但有子宫肌瘤旋切术后发生盆腔内播散性肌瘤的相关报道[3]。如术中肌瘤组织已存在恶变，则在利用旋瘤器旋切肌瘤或子宫过程中会造成恶性病变细胞的播散种植复发，影响患者的进一步治疗效果和生存率[4]。

本研究个案中，患者于2016年确诊为良性子宫肌瘤并行腹腔镜鞘内全子宫切除+双输卵管切除术，且术后病理提示为子宫平滑肌瘤。2年后该患者盆腔MRI提示，盆腔多发占位，医师术前认为可能是子宫肌瘤术后多发性良性种植病灶，但术中术后病理均提示该患者是盆腔恶性肿瘤，双侧卵巢、宫颈残端及部分结肠为平滑肌肉瘤。根据本次手术病理结果，首先考虑到的是前次手术病理是否存在误差，有首次手术子宫肌瘤就已存在恶变可能，遂对前次病理切片进行了会诊，综合结果认为无误差，确实是平滑肌瘤，无恶变。至此，笔者结合患者资料及相关报道[5]认为该患者本次发生的恶性肿瘤和前一次子宫切除手术密切相关，有可能是子宫和双输卵管切除术使用旋瘤器，肌瘤细胞播散至其他部位，并恶变种植。该患者子宫肌瘤手术预后不佳，癌变细胞累及播散至盆腔、卵巢、肠管等，发生了恶变种植，因此临床医生建议患者进行了腹腔恶性肿瘤减瘤术，具体包括：腹腔肿瘤切除+双侧卵巢切除+残端宫颈切除+乙状结肠切除+降结肠直肠吻合术。同时该患者病理检测还发现肠粘膜有轻度慢性炎，肠系膜查见癌组织4枚，直径0.6～1cm，肠周淋巴结3枚呈反应性增生。因此该患者恶性肿瘤也有可能来源于肠道或其他器官的平滑肌组织并出现了播散转移，具体病因有待后续深入探究。

参考文献：

[1] 刘丽，许艳瑾，尹伶.我国子宫肌瘤的流行病学特征[J].现代预防医学，2014，41（02）：204-207.

[2] 林仲秋，梁金晓，林荣春.《FIGO 2015妇癌报告》解读连载四—子宫肉瘤诊治指南解读[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，31（12）：1082-1087.

[3] 王凯丽，郭瑞霞，苑中甫，等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后腹膜播散性平滑肌瘤病10例临床分析[J].中华妇产科杂志，2017，52（08）：533-538.

[4] 黄晓晖，曾俐琴，金文艳.腹腔镜术后腹膜播散性平滑肌瘤病及文献复习[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2017，13（02）：183-188.

[5] 胡东东，冯文.腹腔镜子宫肌瘤剔除术后盆腔种植一例[J].中国综合临床，2017，33（09）：859-860.