射波刀和TACE联合治疗合并扩张型心肌病的HCC并肝内转移1例

郑英 翟卫春 耿闻男 李斌 于晓辉 康生朝

患者，男，67岁，因“胸闷、气短1月”就诊。患者于2016年5月无明显诱因出现胸闷、气短，在外院进行心脏彩超诊断为“扩张型心肌病”，存在慢性心功能衰竭，行腹部MRI提示肝右后叶下段内多发占位性病变，多考虑为肝癌伴周围多发子灶形成，为进一步诊治以“扩张型心肌病”、“肝占位性病变”收住笔者所在医院。既往有乙肝病毒感染病史20年，8年前诊断为乙肝肝硬化，无家族遗传性疾病史。专科查体：慢性肝病面容，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。心脏叩诊心界明显扩大，第一心音强弱不等，律不齐，全腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：(1)腹部MRI提示肝右叶占位性病变(6.6 cm×5.6 cm)，周围可见多个子灶形成，考虑恶性肿瘤性病变(见图1)；肝硬化，脾大。(2)超声造影提示右肝后叶较大肿瘤(大小约6.6 cm×5.6 cm)，符合恶性肿瘤造影剂灌注特征。(3)心脏彩超提示左心扩大，左室收缩功能减低，舒张功能减低，射血分数为39%，提示扩张型心肌病。(4)心电图提示心房颤动，心室率为73次/min。(5)实验室检查：凝血功能提示PT：17.7 s，PTA：53.6%；肝炎系列：HBsAg(+)，抗-HBe(-)；HBV-DNA-PCR：3.16×105拷贝/mL；AFP 37.10 μg/L；BNP(心房尿钠肽)：784.5 pg/mL。肝功能检查提示转氨酶、胆红素、白蛋白均正常；初步诊断：1. 扩张型心肌病，1.1慢性心力衰竭。1.2心功能III级。2.原发性肝细胞癌并肝内转移(BCLC分级B级，PS评分：1分)。3.乙肝肝硬化代偿期(Child-Pugh分级A级)。4.心律失常，4.1房颤。5.慢性乙型病毒性肝炎(HBeAg阴性)。治疗经过：患者以“胸闷、气短”为首发症状就诊，扩张型心肌病诊断明确，给予口服“盐酸贝那普利片”、“ 螺内酯片”和“ 呋噻米片”。但患者既往有乙肝肝硬化基础，在此基础上发生肝细胞癌变，诊断为肝细胞癌并肝内多发转移，肿瘤多学科会诊认为患者存在扩张型心肌病并发心力衰竭、心律失常等，有手术及介入治疗的禁忌证，且肝癌已有肝内多发转移，建议给予射波刀定位放射，治疗的同时口服“索拉菲尼”、“ 替比夫定”，皮下注射“胸腺肽α1(日达仙)”，术后患者无明显不适，出院3个月、6个月后两次复查MRI肝癌瘤体由治疗前的6.6 cm×5.6 cm缩小到2.8 cm×3.5 cm(见图2)，AFP正常。2017年4月复查MRI提示肝右叶原瘤体较前有所增大(3.2 cm×3.5 cm)，瘤体边缘少许血供，肝右后叶上段异常信号影(1.2 cm×1.5 cm，见图3)，考虑恶性肿瘤，肝右前叶上段异常信号影及左外叶异常信号影，未见异常血供，考虑为硬化结节。但超声造影均提示肝右叶原瘤体大小为5.6 cm×4.9 cm，肝右后叶考虑新生物。当时，患者无胸闷、气短，心功能II级，心律失常稳定，故行选择性肝动脉造影见肝右动脉及其分枝增粗，走行纡曲，分枝增多，可见众多病理血管显示，实质期以肝右叶为著，可见多发结节状及斑片状染色增浓病灶，考虑肝右叶癌并多发子癌灶，随行化疗栓塞术，术后患者恢复良好。出院后继续综合治疗，多次系统复查见肝右叶原瘤体明显缩小，肝内数个强回声病灶考虑硬化结节(见图4)。HBV-DNA低于最低检测值，AFP降至正常，BNP明显降低，凝血功能尚可，mRecist评估CR，肝功能Child-Pugh分级为A级，BCLC分期为A期。随访患者存活20个月，病情平稳。最后诊断：1.原发性肝细胞癌并肝内多发转移(TACE、射波刀治疗术后，BCLC分期A级，mRecist评估CR ，PS评分：0分)；2. 扩张型心肌病：2.1慢性心功能衰竭2.2心功能II级；3.肝细胞癌并肝内多发转移TACE及射波刀治疗术后；4.乙肝肝硬化代偿期(Child-Pugh分级A级)；5.心律失常：5.1房颤；6.慢性乙型病毒性肝炎(HBeAg阴性)。

图1 治疗前腹部MRI

图2 射波刀术后4月腹部MRI

图3 射波刀术后8月腹部MRI

图4 TACE术后2月腹部MRI

讨论本例患者有乙肝肝硬化背景，因扩张型心肌病并发心力衰竭在心内科就诊时行肝脏MRI发现中等大小的癌灶并肝内转移。虽然，入院后评估肝功能为A级，且肝硬化处于代偿期，仍因有严重的心脏问题(心脏彩超提示射血分数为31%)不能耐受麻醉，无法行手术及相关侵入性治疗，给予改善心功能治疗的同时行射波刀定位放疗[1]、分子靶向、免疫调节、抗病毒治疗，病情得以稳定，控制了肿瘤进展速度，定期复查期间又发现原HCC复发及其周围小癌灶。此时，心功能较前明显改善，立即行TACE，再次有效控制了HCC的复发及转移[2]。出院后继续进行分子靶向、免疫调节、抗病毒治疗，定期复查，随访20个月肝脏未见明确新发癌灶，肝功能、心功能均稳定，HBV病毒载量低于检测值，患者生活质量明显改善。综上所述，对于有扩张型心脏病及中度以上心衰无法手术的HCC，应给予射波刀定位放疗[3]和TACE联合[4]治疗，同时再给予免疫调节、分子靶向、抗病毒等药物综合治疗，是控制HCC复发及转移的有效方案。