PBL教学在胃肠外科实习带教中的效果分析

唐云昊

以问题为基础的教学方法(problem-based learning，PBL)是一种主要通过以问题为导向、学生为中心的教学模式，旨在调动学生自主学习的主动性和积极性，锻炼学生系统分析、解决实际问题的综合能力。自上世纪60年代Barrows教授首次将其应用于医学教学，并取得了较好的教学效果之后，其在北美获得了迅速的发展，目前已成为国际上流行的一种教学方式[1-2]。近年来，国内各大医学高等院校已越来越多地引入PBL用于临床教学之中[3-5]。胃肠外科是一门专科性很强的学科，目前国内越来越多的三级医院已把胃肠外科设立为独立的科室，同时在专科建设中腔镜手术已经成为胃肠外科的主要发展方向，然而单纯运用传统的以授课为基础的教学方法（lecture-based learning，LBL）常不能充分调动学生积极性，不能使学生深入地掌握专科知识，因此，近年来在胃肠外科的临床实习中采取了PBL教学模式，取得良好的教学效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月—2018年11月在医院胃肠外科实习的2013、2014级临床医学五年制专业学生作为研究对象，共82名，随机分为试验组和对照组。试验组采用PBL教学方法，对照组采用传统LBL教学方法，两组各纳入41名。带教老师均由主治医师以上职称且具有5年以上胃肠外科工作经验的临床医师担任。两组学员在性别、年龄、学习成绩等一般资料上比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组学生一般资料的比较

1.2 教学方法

两组学生的教学内容均以人民卫生出版社第8版《外科学》中胃肠外科学部分为主。试验组先由带教老师以某一病种预先布置相关问题，例如：阑尾炎临床分型及其临床意义、不同临床分型的病理生理变化、选择哪些辅助检查明确诊断、引起阑尾炎的原因及治疗手段等；接下来学生自行查找文献、资料、书籍等；而后当遇到真实的临床病例时，在带教老师带领下以学生为主体对先前所提问题进行分析、展开讨论，并最终形成诊断治疗方案；最后由带教老师进行总结，分析讨论过程中的不足，对方案进行修正；而在患者住院治疗期间，鼓励学生发现问题、向带教老师提出问题以及自主解决问题；当患者出院后，每个学生对该病例进行归纳总结，巩固知识点，形成正确的临床思维。对照组则采用传统的“预习—听课—复习—考试”四段式教育法教学，实习前学生自行预习相应章节的内容，实习期间由带教老师结合病例进行床边带教，讲解疾病的病因、分类、病理生理变化、临床表现、诊断和治疗等内容，带领指导学生问诊、查体，结合病例进行临床分析，指导学生进行相应操作，学生当场提出问题并由老师进行讲解，定期组织小讲座、教学查房、疑难病例讨论等。

1.3 教学效果评估

实习结束后对学生进行出科考试并发放问卷调查，进而比较两种教学方法的优劣以及学生对两种教学方法的认同情况。出科考试包括理论知识、技能操作、病历质量等部分，总分为100分。问卷调查包括以下内容：理论知识是否加深、技能操作是否提高、学习兴趣是否提高、学习积极性是否增强和学习效率是否提高。

1.4 统计学方法

所有统计数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料采用（±s）进行描述，组间检验采用t检验；计数资料采用（n）进行描述，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生出科成绩的比较

试验组学生的出科成绩为（83.12±5.50）分，对照组学生的出科成绩为（80.61±4.87）分，试验组成绩更优，差异具有统计学意义（t=2.190，P=0.031）。

2.2 两组学生问卷调查的比较

通过对比发现，两组学生仅仅在“技能操作是否提高”这一项问题上持肯定态度的比例无统计学差异，而在“理论知识是否加深”、“学习兴趣是否提高”、“学习积极性是否增强”、“学习效率是否提高”等四项问题上试验组学生持肯定态度的比例明显高于对照组，差异具有统计学意义，详见表2。

3 讨论

PBL是一种以学生为中心的教学模式，在全球医学教育中得到了广泛的应用[6-8]。PBL教学的核心思想是以问题为基础、以学生为中心、以教师为引导[9-10]。随之而来的，以往被动的、填鸭式的教育方式逐渐转变为主动学习，从而激发学生的兴趣[11-12]。近年来，PBL教学方法越来越受到我国医学教育工作者的关注，并进行了大量的相关研究[13-15]。研究表明，与传统的教学模式相比，PBL教学方法在提高成绩和激发学习兴趣方面有着更大的优势[14-17]。然而，PBL教学方法也并不完美，传统的LBL教学方法也有其优势。例如，在PBL教学模式的早期阶段，学生仅仅专注于解决问题而缺乏系统而深入的理论知识[18]。因此，学生还不能组织和掌握知识的内在逻辑结构，这可能会增加学习难度。与西方国家不同的是，中国学生长期以来一直接受传统的教学模式，认为这足以积累理论知识。PBL教学模式对中国学生来说是一种全新的教学模式，极大地激发了他们的学习兴趣。

表2 两组学生问卷调查的比较

在本次研究中发现对于临床医学本科生实习阶段教育而言，PBL教学模式下培养的学生出科成绩明显高于传统LBL教学模式培养的学生，而问卷调查的结果显示，除了在“技能操作是否提高”这一项问题上PBL教学模式相较于传统LBL教学模式无明显优势外，PBL教学模式在提高学生学习兴趣、学习积极性、学习效率等其他方面都有明显优势。这些研究结果与既往类似研究的结果基本一致[1]。

胃肠外科作为普外科的一个亚专业，其学习过程和普外科的其他疾病一样，都是从基础理论学习开始，再逐渐过渡到临床实践的过程。然而，随着内镜和腔镜技术的发展，胃肠外科对疾病的诊疗手段也发生了很大的变化，这也对教师如何传授疾病的诊疗知识提出了更高的要求，依靠传统的LBL教学模式已经不能满足这样的要求[19]。例如在直肠癌外科治疗的章节，对于不同分期、不同部位的直肠癌，手术方式可以考虑经肛手术、经腹开放手术、腹腔镜手术甚至肠镜下手术等，而手术方式又分为一期吻合、临时造瘘和永久造瘘。学生如果没有实际观察或想象它们之间的区别，就很容易混淆它们不同的适应指征。而在PBL模式下，因为是在实际病例的基础上设计的问题，从而引导学生主动思考，学生很容易结合实际情况思考出对应的选择，对疾病的认识也就更加深刻。所以，PBL教学方法可以显著提高学生的积极性和主观能动性，增强他们的学习兴趣，这样有助于将理论知识与临床实践的有机结合，从而提高他们的临床诊疗能力。综上所述，通过本研究表明，PBL教学可以显著提高实习生的学习主动性，对提高临床医学生在胃肠外科实习阶段的理论学习和临床诊疗技能具有重要意义。