慢性病患者10年心脑血管疾病发病平均风险评估及其与眼底病变的关系研究

张加生，张丽丽，周卫国，袁建妹，汪海洲，徐菊方，郑晓英

1.215010 江苏省苏州市高新区人民医院预防保健科 2.215010 江苏省苏州市高新区人民医院内分泌科 3.215010 江苏省苏州市枫桥街道社区卫生服务中心

心脑血管疾病主要包括冠心病、卒中、周围血管病等，已成为威胁人们健康的重要的公共卫生问题［1］。《中国心血管病报告2017》显示，我国心血管病（CVD）现患人数为2.9 亿，其中高血压2.7 亿、卒中1 300 万、冠心病1 100 万；2015年农村居民CVD 死亡率为298.42/10 万，其中心脏病死亡率为144.79/10 万，脑血管病死亡率为153.63/10 万；城市居民CVD 死亡率为264.84/10 万，其中心脏病死亡率为136.61/10 万，脑血管病死亡率为128.23/10 万，CVD 的防治工作刻不容缓［2］。目前我国CVD 与眼底损害关系的相关研究较少［3］，本研究依据中国动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular diseases，ASCVD） 风 险预测模型［4］对苏州某社区慢性病患者进行风险评估，探讨慢性病患者10年心脑血管疾病发病风险及其与眼底病变的关系，以期为心脑血管疾病的预防提供一定的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究数据来源于苏州某社区卫生服务中心在管高血压、糖尿病患者，调查社区7 个居委会，共抽取2 200 例在管的慢性病患者进行调查，根据各居委会常住居民占街道常住居民的比重，分配各层样本数，再在各层内进行单纯随机抽样，于2017年2—8月对研究对象进行问卷调查和相关检测，剔除问卷内容、检测指标信息不全及已患脑卒中或冠心病的患者后，共纳入高血压、糖尿病患者2 080例，其中男871例、女1 209例，年龄（65.8±9.1）岁，根据心脑血管风险评估［4］将患者分为低危组227 例、中危组919 例、高危组934 例。研究对象均已签署知情同意书。

本文价值及局限性：

眼底病变是高血压、糖尿病靶器官损害之一，眼底血管可以反映全身微循环的病理改变，视网膜疾病等可以反映血脂、血压、年龄等心血管危险因素对血管的损害。本研究结果表明眼底筛查作为一种简便、价廉的筛查手段，有助于评估慢性病患者10年心脑血管疾病发病风险，对心脑血管疾病的筛查有一定指导意义。但本研究只选取了高血压和糖尿病患者、研究范围仅局限于苏州市某社区卫生服务中心，要证实研究结果，未来仍需要扩大慢性病病种和样本的选取范围。

1.2 研究方法 本研究由问卷调查、体格检查、实验室检查及专科检查4 部分组成。问卷调查内容包括年龄、性别、吸烟情况、疾病史等。体格检查包括身高、体质量、血压。实验室检查包括血糖、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），均采用日本HITACHI 7600全自动生化分析仪进行检测。专科检查包括眼底动脉检查。

1.3 相关定义 （1）心脑血管疾病风险预测评估：《中国心血管病预防指南2017》，将LDL-C 或TC 水平和高血压作为危险分层的重要参数，同时结合其他ASCVD 危险因素（包括吸烟、低HDL-C 及男性≥45岁或女性≥55 岁）的个数分成21 种组合，并按照不同组合的ASCVD 10年发病平均危险按＜5%、5%～9%及≥10%分别分为低危组、中危组及高危组［4］；（2）吸烟史：吸烟≥1 支/d，持续1年以上，或戒烟＜6 个月定义为吸烟者。（3）BMI 分级标准：根据《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南（节录）》，分别将BMI＜18.5、18.5～23.99、24.00～27.99、≥28.00 kg/m2定义为偏瘦、正常、超重及肥胖［5］。（4）高血脂症：参照《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》对血脂异常进行判断，即我国成年人血脂水平升高标准为：TC ≥6.2 mmol/L、LDL-C ≥4.1 mmol/L、TG ≥2.3 mmol/L、HDL-C＜1.0 mmol/L 或既往诊断为高脂血症，目前正在服用降脂药物者［6］。（5）高血压：既往有高血压病史或在未服用降压药的情况下，非同日3 次测量，收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mm Hg［7］。（6）糖尿病：既往有糖尿病史或空腹血糖水平≥7 mmol/L，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2 h 血糖水平≥11.1 mmol/L，或随机血糖水平≥11.1 mmol/L［8］。（7）眼底动脉检查：根据Keith-Wagener眼底分级法，分为正常；Ⅰ级，视网膜动脉变细、反光增强；Ⅱ级，视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；Ⅲ级，上述病变基础上有眼底出血及絮状渗出；Ⅳ级，上述基础上出现视盘水肿；眼底正常和Ⅰ级定义为眼底正常组，Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级定义为眼底异常组［9］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别/年龄慢性病患者心脑血管疾病主要危险因素暴露情况比较 2 080 例慢性病患者中吸烟、超重或肥胖、高血脂、高血压和糖尿病者占比分别为22.74%（473/2 080）、67.74%（1 463/2 080）、35.58 %（740/2 080）、94.28%（1 961/2 080）、24.76% （515/2 080）。不同性别慢性病患者高血脂、高血压、糖尿病者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；男性吸烟、超重或肥胖者占比高于女性，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）；不同年龄段慢性病患者高血脂者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄段慢性病患者吸烟、超重或肥胖、高血压和糖尿病者占比比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 不同性别慢性病患者心脑血管疾病主要危险因素暴露情况比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of major risk factors of cardiovascular and cerebrovascular diseases in patients with chronic diseases by sex

表2 不同年龄段慢性病患者心脑血管疾病主要危险因素暴露情况比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of major risk factors of cardiovascular and cerebrovascular diseases among chronic disease patients by age group

2.2 不同特征慢性病患者10年心脑血管疾病发病风险分组情况比较 2 080 例慢性病患者中10年心脑血管疾病发病风险分组为低危、中危、高危者占比分别为10.91%（227/2 080）、44.18%（919/2 080）、44.90%（934 /2 080）。不同性别、年龄、吸烟、BMI、血脂、高血压、糖尿病史情况慢性病患者10年心脑血管疾病发病风险分组情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 不同风险分组与眼底病变的关系 2 080 例慢性病患者Keith-Wagener 眼底分级正常者93 例（4.47%）、Ⅰ级者899 例（43.22%）、Ⅱ级者950 例（45.67%）、Ⅲ级者127 例（6.11%）、Ⅳ级者11 例（0.53%）。眼底异常检出率为52.31%（1 987/2 080），低危组、中危组、高危组眼底异常检出率分别为45.37%（103/227）、51.25%（471/919）、55.03%（514/934），3 组 眼 底异常检出率比较，差异有统计学意义（χ2=7.564，P=0.023）。高危组慢性病患者眼底异常检出率高于 低 危 组〔OR=1.473，95%CI（1.101，1.972），P=0.009〕。

表3 不同特征慢性病患者10年心脑血管疾病发病风险分组情况比较〔n（%）〕Table 3 Level of 10-year risk of cardio-cerebrovascular in chronic disease patients by personal characteristics

3 讨论

心脑血管疾病是指ASCVD、脑血管意外等一系列疾病，是严重威胁人群健康的疾病，病因主要是动脉粥样硬化，具有高患病率、致残率和致死率的特点。目前，改善可以改变的危险因素是心脑血管病防治的主要目标，针对心脑血管疾病危险因素的干预，相关指南均强调，首先应进行心脑血管疾病风险评估。既往已有少部分城市缺血性心血管病（ICVD）的相关研 究［10-12］，但尚无苏州相关报道，因此在苏州开展慢性病患者ASCVD 风险评估对心脑血管疾病的防治有重要指导意义。

本研究慢性病患者中吸烟、超重或肥胖、高血脂、高血压、糖尿病暴露率分别为22.74%、67.74%、35.58%、94.28%、24.76%。不同性别患者吸烟、超重或肥胖者占比不同，这与国内相关报道一致［13］。提示男性慢性病患者更应注重吸烟、体质量的控制。

本研究显示，慢性病患者中，10年心脑血管疾病发病风险评估低危、中危、高危者分别为227 例（10.91%）、919 例（44.18%）、934 例（44.90%）。提示，调查对象未来10年心脑血管疾病发病风险较大，应加强宣教，改变不良生活、饮食习惯，控制吸烟、体质量、血脂、血糖、血压等。因评估方法、目标人群不同，本研究与国内其他报道结果不一致［14-15］。不同性别、年龄、吸烟、BMI、血脂、高血压和糖尿病史心脑血管疾病发病风险分组情况不同。男性高危组占比高于女性［16］，结合危险因素暴露情况，可能是男性10年心脑血管疾病发病危险因素中吸烟暴露率高。

眼底病变是高血压、糖尿病靶器官损害之一，眼底血管可以反映全身微循环的病理改变。有研究显示，视网膜疾病等可以反映血脂、血压、年龄等心脑血管危险因素对血管的损害［17］。李乔薇等［18］研究显示，视网膜中央动脉狭窄与血压升高相关，且视网膜血管直径能反映心血管危险因素对微血管的作用。SILVA 等［19］研究显示，视网膜动脉硬化可以很好地预测颈动脉及脑动脉狭窄、斑块的形成，可作为缺血性脑卒中发病的一个预测因子。颈动脉疾病所致脑卒中的发病机制可能由微血管疾病介导的。本研究对慢性病患者进行10年心脑血管疾病发病风险评估并探讨与视网膜病变的关系，研究结果显示，慢性病患者不同风险分组患者眼底异常率不同，且高危组慢性病患者眼底异常检出率高于低危组。提示眼底筛查作为一种简便、廉价的筛查手段，有助于评估心脑血管疾病，对心脑血管疾病的筛查有一定指导意义。

综上所述，苏州某社区慢性病患者未来10年心脑血管疾病发病风险较大，高危人群眼底视网膜病变明显高于低危组，其原因与高危组心血管病危险因素（如吸烟、血脂异常、肥胖等）暴露率较高有关，因此视网膜病变一定程度上可以反映10年心脑血管疾病发病风险，眼底检查或可作为基层慢性病风险评估的检测手段 之一。