英国基本医疗卫生体制及其改良对中国全科医学发展的启示

沈士立，于晓松

110001 辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院全科医学科

英国国家卫生服务体系（National Health Service，NHS）始创于1948年，70年来持续为英国国民提供免费、全面和优质的医疗服务。不过近年来，英国国内出现了全科医生数量短缺的情况［1］。为应对新时代的挑战，NHS 提出了《五年发展规划》［2］和《全科医学发展规划》［3］，对其基本医疗卫生体制进行了系统的调整。我国的全科医学正处于快速发展阶段，人才培养和社会服务水平正在不断提升，但是相比英国，还有许多上升空间。本文重点介绍了英国基本医疗卫生体制及其近五年改良的新举措，并与我国全科医学的发展现状相比较，以期为我国全科医学的进一步发展带来启示。

1 英国基本医疗卫生体制

1.1 基本情况 英国NHS 始创于1948年，在不断发展中已经形成了较完善的体系。在NHS 中，英国公民不论身份高低、贫穷富有，都可以享受到平等而“免费”的医疗服务。2017年英联邦基金（Commonwealth of Nations）评估显示：NHS 在世界发达国家卫生体系排名中总分第一，其照顾过程和医疗公平都位居榜首（见表1）［4］。

表1 11 个发达国家的卫生体系排名（名）Table 1 Health care system performance rankings of 11 developed countries

NHS 由两大系统构成，分别为基本医疗系统和医院医疗系统。在基本医疗系统中，所有居民自出生后都会与全科医生签约，签约率接近100%，所有全科医生都经过皇家全科医师学院（Royal College of General Practitioners，RCGP）的职业培训和审核，且在从业以后须终身参加持续职业发展（continuing professional development，CPD），医疗水平十分扎实。在严格的转诊制度下，除外紧急情况，英国公民在遇到一般健康问题时，都会首先求助于全科医生，且大多数问题都能顺利解决，只有少数疑难问题才会转入医院诊治。每年，英国全科医疗仅以10%的NHS 总支出，却解决了接近95%的医疗问题［5］，可以说，全科医疗就如同“皇冠上的宝石”，为NHS的实施奠定了基础［6］。

1.2 现存问题与原因 然而近年来，英国全科医生的数量出现了相对短缺，自2004年至2014年，英国全科医生的数量增加了5 000 名［3］，但是医生增加速度与日益上升的基本医疗需求、日益增长的英国总人口数相比相对滞后。自2009年至2013年，英国每10 万人口全科医生数量从62 名下降到了59.5名［7］。自2010年至2013年，英国全科医学的岗位空缺率从2.1%上升到了7.9%［8］。全科医生招募不足和离职人数增加已经成为新的严峻问题。NHS 在《全科医学工作组最终报告》（《报告》）中指出：2010—2014年每年申请全科医学职业培训的医学生人数保持在2 700 名左右，距离预期的3 250 名始终存在较大差距；与此同时，越来越多受过培训的年轻全科医生正在离开全科岗位，而中年全科医生（＞50岁）有超过一半的人打算在五年之内直接退休［7］。

出现这些现象的原因是多方面的，研究发现：工作量和工作压力大，是最重要的原因之一［9］。《全科医学发展规划》指出：自2007年以来，英国全科医生工作量平均年增长2.5%，这使得全科医生不堪重负［3］。此外，医学生接触全科医学的时间较 少［7，10-11］、缺乏资金导致培训容量不足［7］，社会对全科医学和全科医生的负面评价和观念［9-10］、薪酬的减少［10］、“多面手”的职业挑战［10］等因素都起到了负面的影响。对此，一些专家指出：英国全科医疗正处于危机之中［1］，一旦全科医疗崩塌，NHS将不复存在［12］。英国NHS 也采取了果断措施，于2014年和2016年相继出台了《五年发展规划》［2］和《全科医学发展规划》［3］，对NHS 系统和全科医疗体系进行了结构性调整。

2 近五年英国基本医疗卫生体制改良

NHS《全科医学发展规划》指出：英国基本医疗的不足在于繁琐的医疗系统和分散的医疗资源。此次改良旨在释放时间和资源，从而提供更便捷的就医机会［3］。

2.1 人才制度的改良 为了进一步增加全科医生的数量，NHS 提出了“拓宽全科医生来源”和“减少全科医生工作量”规划，计划在2015—2020年总体增加全科医生数量5 000 名［3］，较先前的全科医生数量增长速度加快一倍。

“拓宽全科医生来源”规划主要包括：（1）增加参加全科医学职业培训的医学生人数，计划从2010—2014年的约2 700 名/年增加至3 250 名/年；（2）邀请35 个国家的全科专家参加国内全科招聘会，提高招聘工作影响力；（3）举办国际招聘活动，吸引500 名跨国全科医生加入NHS；（4）对个别招聘困难的地区给予20 000 英镑/人的一次性补助；（5）对贫困地区的250 名全科医生提供培训后奖学金（CCT Scholarship）支持继续教育；（6）通过简化流程和提高补助吸引至少500 名离职医生重返全科岗位，将补助金额从原来的0～500 英镑·人-1·月-1（各城市补助额不同）统一上调为2 300 英镑·人-1·月-1；（7）拨付350 万英镑资助联合多专业的社区服务团队（multispecialty community providers，MCPs）的建立，鼓励全科医生联合专科医生、护士、药剂师、心理医生、管理人员等其他专业人才共同参与基本医疗，并计划在2015—2020年，招募不少于5 000 名其他专业人才加入MCPs。

“减少全科医生工作量”规划主要包括：（1）预算3 000 万英镑实施国家项目“为患者释放时间（releasing time for patients）”，通过十项行动减少全科医生10%的工作时间（见表2）［13］；（2）在原有1 000 万英镑的基础上，再投入4 000 万英镑加快发展“全科复原项目（practice resilience programme）”，对满足标准的800 种全科临床活动予以资助；（3）优化双向转诊制度，规定医院门诊只能接收经由全科医生转诊的患者，并规定医院医生须在诊治完成24 h 内向全科医生提供患者详细的诊疗情况；（4）降低医疗质量委员会（Care Quality Commission，CQC）的抽查频率，对评估优良的全科部门降低抽查频率至1 次/5年；（5）统一电子医疗系统，推动各地医疗机构信息互通，并加快照顾过程电子化，规划到2020年大幅减少医生书写工作量；（6）简化全科医疗支付系统。

2.2 基础设施制度的改良 人才制度的改良需要有场地、设施、技术与之相适应，故NHS 对基础设施制度也进行了相应的改良，预计在5年内（2015/2016—2020/2021年）投入不少于9 亿英镑用于地产、设备以及互联网技术革新。主要内容包括：（1）将NHS 投资地产的比例由原先设定的不超过66%调整至不超过100%；（2）补助租用全科诊所的土地税；（3）补助全科医疗设备的管理和维护费用；（4）发展全科医学互联网技术，建立线上分级诊疗系统，鼓励全科医生和患者线上接触；（5）优化全科-专科电子系统、全科-社区电子系统及全科医疗电子系统；（6）统一各地区的电子医疗系统，并加快照顾过程电子化。

2.3 照顾模式的转变 打破全科医疗与专科医疗、医疗服务与社会服务、医生与患者的传统界限，将其能动地联合起来，是NHS 新规划的核心理念［2］。在理想的模式中，整个社会会形成照顾的网络，医疗覆盖会更加广泛。

表2 十项释放工作量的高影响力行动Table 2 Ten high impact actions to release capacity

2.3.1 组建MCPs 长久以来，以全科医生为单元的全科诊所一直为英国人民提供着基本医疗服务，而MCPs 作为改良方向，有望成为新的趋势。在MCPs 中，全科医生是主导，专科医生、护士、药剂师、心理医生、接待和管理人员、社会工作者等专业人才将以雇佣的形式参与基本医疗之中。研究表明：专科医生与全科医生合作，能有效缩短社区急危重症患者的转诊时间，并改善预后［14］；药剂师与全科医生合作，能明显提升用药安全和依从性［15］；护士与全科医生合作，能明显减轻全科医生的工作压力［16］。MCPs 相比传统的全科诊所，能明显强化医疗质量和效率。目前，伯明翰地区已经聚集了来自十个专业的二百五十余人，正在筹建3 个以全科医生为中心的MCPs。

2.3.2 社区参与 全科医生承担着预防保健、常见病及多发病的诊疗与转诊、患者康复、慢性病管理等一体化服务，工作内容多，涉及面广，应积极寻找工作伙伴。NHS 指出，家庭照顾人员（carer）、志愿者组织（voluntary organisation）是全科医生的坚强后盾，其在日常护理、公益宣教等活动中可以发挥重要作用。约克郡城曾训练了1 000 名志愿者，在偏远地区担负着慢性病宣教、疫苗接种、社交联络的工作，由于表现优异，收获了“基层第一反映者”的赞誉。目前，英国约有5.5 万名家庭照顾人员和300 多万名志愿者，NHS 将给予其更多的支持，照顾法案（Care Act）可能在修订中予以家庭照顾人员更多的权利；地方政府正在提议减少志愿者10%的税收。

2.3.3 增加患者的自主权 研究发现：即使是对医疗有较多需求的慢性病患者，与医务人员的接触时间也往往不足1%，患者的大多数时间都在自我管理［2］。所以，让患者能动地参与医疗，积极地自我管理，对改善预后具有重要的意义。为此，NHS 提出了三大优化措施：（1）改进数字化信息渠道，让患者可以便捷地获取诊疗建议和既往的医疗情况；（2）鼓励医患之间彼此独立，引导患者主动参与医疗方案，管理自身健康问题；（3）设立专项基金，支持个体化医疗试点，对有需求的患者进行个性化照顾。

2.4 资金支持 《全科医学发展规划》指出：在2006—2016年十年之中，全科医学的投资相对不足，这种现象必须改变［3］。NHS 承诺，将进一步提高基本医疗投资水平，并争取到2020/2021年，将每年投入数额从2015/2016年度的96 亿英镑增加到120 亿英镑以上，并全面支持拓宽全科医生来源、减轻全科医生工作量、发展基础设施、建立新型照顾模式等项目的实施。

2.5 改良效果 在《五年发展规划》和《全科医学发展规划》实施之后，参加全科医学培训的人数明显增加，2018年参培人数上升到了3 473 名，自2010年以来首次达到并超过了3 250 名的预期目标［17］，相比2010—2014年平均2 700 名/年［7］提升了28.6%。同时，在2016—2018年间，全科医学大楼、设备、互联网技术等基础设施也取得了较大的发展［18］。

此外，新型照顾模式已经在英国23 个地区展开工作，并覆盖了接近10%的人口，其结果是：这些地区的急诊住院患者人数低于英国的其他地区［18］。同时，2017年英国对基本医疗的投入资金较2013年总体增长了约14.2%［18］。

3 我国全科医学的发展现状与存在的主要问题

自2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》出台以来，我国全科医学步入了快速发展的新阶段。目前，我国全科医学的学科地位已经基本确立，适合我国国情的全科医生教育培养体系已经基本建立，包含“培养模式、培养内容、执业准入条件、学位授予标准”在内的全科医生制度已经初步形成，全国城乡基层医疗卫生机构全科医疗服务模式正在构建。由于各级政府和相关部门的高度重视，医学院校和医疗机构的积极参与，以及社会各界、媒体和群众的持续关注，推动全科医学持续发展的良好氛围已经形成。

但是全科医学在发展中尚存在一些问题，诸如“全科医生数量不足、质量不高、结构不优”等问题仍然突出。截至2018年，我国经培训的全科医生为 30.9 万名，平均每万人口2.2 名，培养人数虽然提前达到了2020年的最低目标，但距离高目标和远期目标还有较大差距［19］。医生经规范化培训较少，经转岗培训较多，培养水平整体不高。2015年江苏省基层卫生单位调研显示：基层医务人员的学历水平、执业能力都较薄弱［20］，基层全科医生的岗位胜任力仍待提高［21］。

此外，虽然家庭医生签约服务正在逐步推进，但是尚存在签而不约、服务滞后等问题。而分级诊疗制度作为医疗改革的重要举措，对全科医生则提出了更高的要求。截至2017年底，全国已有27 个省市陆续实施了签约服务政策方案，签约人群达到5 亿，全人群签约率达到35%以上［22］。在签约服务中，签约率虚高而服务滞后，居民签而不约等现象仍然常见［22］。研究发现：全科医生短缺、待遇低，居民缺乏了解、对全科医生不信任，医保政策未能充分引导，信息化建设滞后可能是重要原因［23-24］。2017年我国乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）的门诊量仅占门诊总量的23.0%，而在二、三级医院中，未经转诊的门诊患者比例高达95%以上［24］。由此可见，我国“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗格局尚未形成。

同时，我国全科医生和全科学员的职业倦怠普遍存在，职业满意度普遍不高［25-26］。郑艳玲等［27］对我国东部、中部和西部地区3 244 名全科医生的调研显示：全科医生在情感耗竭、去人格化、个人成就感降低3 个方面分别处于中度、低度、中度的职业倦怠状态，而处于高度倦怠状态的全科医生占比分别为43.17%、22.93%、41.19%。职业倦怠较高可能与工作时间长、工作强度大、薪酬待遇不高、个人成就感不高等多个因素有关。

为了加快培养合格的全科医生和吸引优秀人才加入全科医生队伍，国务院办公厅于2018年颁发了《改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（《培养和激励意见》），明确提出了“建立健全适应行业特点的全科医生培养制度、全面提高全科医生职业吸引力、加强贫困地区全科医生队伍建设、完善保障措施”等制度框架［28］。一方面通过提升师资水平、打造全科医学发展平台（即综合医院全科医学科）、优化学生教育、继续教育和毕业后教育，强化全科医生的培养质量；另一方面通过“薪酬”上的倾斜、“晋升”上的支持、“荣誉”上的关注、“扶贫”的加大投入，优化全科医生激励机制。

4 启示

虽然我国和英国的基本医疗卫生体制存在差异，但是两国都面临着全科医生短缺的情况，以此为基础所提出的政策措施，具备一定的相似条件。英国作为基本医疗体制较为成熟的国家，其改良政策具有一定的参考性，以英国为鉴，有助于加快我国的全科医学学科建设。中英全科医学发展现状对比见表3。

4.1 继续加大投入，落实激励机制 英国自2013年起持续加大基层医疗卫生投入，并设置专项基金支持全科医疗发展，2016年较2013年实际投资金额增加了14.2%；近年来我国也在逐渐加大医疗卫生财政投入，2017年全国医疗卫生总支出占国民生产总值（GDP）的6.36%，较2011年上升了27.7%［29］。然而因资源配置倾向于公立医院，基层医疗卫生机构投入仍显不足。2017年全国医疗卫生机构床位总数为794.03 万张，其中医院612.05 万张，占比77.1%；基层医疗卫生机构152.85 万张，仅占19.2%［29］。此外，虽然我国颁布了《培养和激励意见》［28］，但是由于部分激励机制尚未落实，或落实不到位，全科医生的积极性不能充分调动。基层医疗仍需进一步加大投入。

表3 中英全科医学发展现状的对比Table 3 Comparison of the development of general practice between China and Britain

4.2 继续加大人才培养力度 截至2018年，我国经培训的全科医生为30.9 万名，平均每万人口2.2 名，相比英国平均每10 万人口59.5～62 名全科医生仍有较大差距。根据《培养和激励意见》［28］，到2030年城乡每万居民将预计拥有5 名全科医生，届时我国全科医生培养人数将和英国接近，而现阶段与预计目标还有超过一倍的缺口，加快全科医生培养速度仍然任重而道远。

此外，我国虽然已经建立了“以5+3 模式为主体、3+2 模式为补充”的全科医学人才培养体系，但是近年培养的全科医生经规范化培训较少，经转岗培训较多，培养水平较英国全科医生仍有待于进一步提高。为了进一步加强全科医生质量，提高全科医生岗位胜任力，原国家卫生计生委办公厅要求负责住院医师规范化培训的综合医院必须在2020年之前开设全科医学科，并利用综合医院医疗水平高、病例病种齐全、师资带教经验丰富、与基层医疗卫生机构联系紧密等优势，建立综合医院全科医学科牵头、相关临床科室协同、基层实践基地有效支撑的全科医生培训体系［30］。这在英国尚无先例，但是符合我国的发展环境。以人才培养为中心，将综合医院全科医学科的诊疗能力下沉基层，逐步带动基层医疗的整体水平，将有望为我国基层全科医生提供更大的提升能力的空间。

4.3 提升全科医生职业认可度 我国全科医生的职业倦怠比较普遍，职业满意度普遍不高，工作量大、工作时间长是很重要的影响因素，这些影响因素与英国的情况十分相似。不过，英国提出了“减少全科医生工作量”规划，而我国尚未拟定专项方案。与英国不同的是，签约、建档正在占据我国全科医生的大量工作时间，而处理基层医疗问题是英国全科医生的工作重心。英国在十项释放工作量的高影响力行动中指出：培养专员处理全科医生的信函（具有成效的工作流程），提高全科医生的工作效率（个人效率）。那么，在条件允许的情况下，我国是否也可以通过培养助理来辅助全科医生完成必要的文书工作以及签约、建档等具体事宜，从而让全科医生更加专注、精进于自己的医疗领域，并为患者提供更加高效、准确的医疗服务。或许这是提升全科医生的职业认可度的新思路。

4.4 加强应用信息化技术 21世纪是信息化的时代，打造信息化的平台将有望实现医疗服务资源的最大整合和协同效应，并为全科医学的发展提供许多便利。信息技术不仅可以保证医疗卫生服务的整体性和连续性，从而能最大范畴地实现全科医生的综合性照顾和连续性照顾，还能提高社区卫生服务的运作效率，减少全科医生的工作量。英国提出：统一电子医疗系统，推动各地医疗机构信息互通，并加快照顾过程电子化；加快发展全科医学互联网技术，建立线上分级诊疗系统，鼓励全科医生和患者线上接触。但是目前，我国的信息技术在全科医疗开展不多，在应用中主要存在信息采集、管理及共享困难，资源短缺、发展不平衡，居民信息安全隐患等问题［31］。信息技术仍有待于重视和进一步发展。

4.5 构建新型照顾模式 英国打破了传统的医-患-社会分离的医疗格局，提供了一个全员参与、协同照顾的多元化医疗理念。以全科医生为中心，联合专科医生、社会服务组织和患者共同参与基本医疗，可以让基本医疗由点出发，形成网络，使医疗覆盖更加广泛，医疗效果更加持久。

与英国相比，我国的全科医生照顾模式主要以“医生-患者”的传统型照顾模式为主，而患者仍习惯于听从医生的建议，不能完全参与医疗决策［32］。我国的社会服务组织主要为家政组织和志愿者组织。但是家政组织产业规模较小，管理较散乱，从业人员的专业程度和职业素养不高［33］；志愿者组织缺乏专业人才、技术培训不规范、社会激励和保障制度不健全［34］。这些服务组织与全科医生队伍仍然相对独立。

英国提出的新型照顾模式是一种更全面的照顾方式，一方面有助于普及医疗理念于大众，能更好地应对当前人口老龄化与慢性病共病高发的健康问题；另一方面也有助于提高全科医生的工作效率，减少全科医生的工作量。在允许的条件下，其为我国全科医学的发展提供了分步走的顶层设计构思，即优先打造一支技术过硬、基础扎实的全科医生队伍，然后以全科医生为中心，逐步提高公益机构、社会服务人员的健康素养，最后将科学的健康观，由点及面向整个社会传播，真正实现多元化参与的照顾模式。