规范管理高血压患者对24h动态血压监测的接受情况及其影响因素研究

杨旦红，刘锐，顾丽钰，干春兴

201566 上海市金山工业区社区卫生服务中心

24 h 动态血压监测通过动态血压记录仪测定人体24 h 内固定间隔的血压值，能够提供丰富的血压数据来反映血压的波动和变异，在临床应用中受到广大患者和医务工作者的青睐，在高血压的诊断和治疗中发挥着重要的作用［1］。尽管动态血压监测能较好地反映真实血压变化，有效弥补诊室血压测量的不足［2］，但由于基层医务人员的技能经验不足，以及基层医疗卫生机构动态血压监测工具的数量还较为稀缺，24 h 动态血压监测还未在广大居民中普及［3］。人们对血压测量的认知还停留在诊室测血压的阶段，而对24 h 动态血压监测不甚了解，亟待进一步推广。推广的第一步是了解患者对24 h 动态血压监测的评价和态度，包括接受意愿以及影响其接受意愿的因素。本研究通过调查社区高血压患者对24 h 动态血压监测的接受情况，探讨影响患者接受24 h 动态血压监测的因素，明确推动高血压患者接受24 h 动态血压监测的因素和减轻高血压患者对24 h 动态血压监测抗拒感的因素，为在规范管理高血压患者中推广24 h 动态血压监测提供建议。

1 对象和方法

1.1 研究对象 本研究的调查对象是依据接受和不接受24 h 动态血压监测1 ∶1 的比例进行选取的，包括169 例接受24 h 动态血压监测的高血压患者和169例不接受24 h 动态血压监测的患者。于2018年6—7月，调取上海市金山工业区社区卫生服务中心过去1年中接受过24 h 动态血压监测的在管高血压患者，对其进行历史资料调取和问卷调查。同期，采用便利抽样法，调取上海市金山工业区社区卫生服务中心过去 1年中拒绝接受24 h 动态血压监测的在管高血压患者，对其进行问卷调查。调查对象的纳入标准：（1）有明确的高血压病史；（2）已进行规范化药物治疗3 个月以上；（3）年龄18～80 岁；（4）自愿加入本课题研究。排除标准：（1）经临床或实验室检查伴有严重的心、脑、肝、肾脏疾病；（2）继发性高血压患者；（3）夜间呼吸暂停综合征患者；（4）甲状腺功能亢进患者；（5）长期使用皮质激素治疗的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 研究工具为项目组基于文献回顾自行编制的调查问卷。调查问卷的主要内容包括：（1）调查对象的基本情况，包括年龄、性别、身高、体质量、血压（收缩压和舒张压）、病程和文化程度；（2）高血压相关知识了解情况，包括患者对高血压诊断标准、高血压治疗方案等的了解；（3）高血压的相关行为危险因素，包括家人高血压病史、吸烟情况、精神状况、健康状况、饮食习惯、饮酒情况、户外锻炼情况等；（4）目前临床表现及相关治疗手段，包括患者的症状表现、高血压相关并发症情况、血压控制方法、非药物治疗方法、降压药物服用情况等；（5）对24 h 动态血压监测的态度。对24 h 动态血压监测态度的测量，因调查对象是否接受24 h 动态血压监测而异：针对169 例接受24 h 动态血压监测的高血压患者，调查其对24 h 动态血压监测的使用感受、态度和相关评价；针对169 例不接受24 h 动态血压监测的高血压患者，则调查其不接受24 h 动态血压监测的原因。其中，对24 h 动态血压监测的使用感受、态度和相关评价，共有3 个条目，采用Likert 5 级评分法，各条目评分取值范围为1～5 分，其中1 分表示非常不赞同，5 分表示非常赞同，分值≥3 分表示对该内容赞同。

1.2.2 数据采集办法 本研究中数据采集主要通过以下2 种方式获得：（1）通过社区卫生服务中心门诊系统中的电子病历获得患者基本信息、血压监测数据等历史资料；（2）资料不全者，采用电话或面对面访问代填的方式进行补充。本研究经上海市金山工业区社区卫生服务中心伦理委员会审批，患者在接受电话或面对面访问前均知晓本次研究目的。

1.3 统计学方法 采用Excel 2016 和SPSS 24.0 软件进行分析。计数资料以相对数表示，比较采用χ2检验。计量资料符合正态分布时以（±s）表示，不符合正态分布时以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，比较采用Wilcoxon 秩和检验。是否接受24 h 动态血压监测的影响因素采用多因素非条件Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 接受和不接受24 h 动态血压监测的患者各169 例，其中男200 例、女138 例。接受和不接受24 h 动态血压监测组的年龄、身高、体质量、收缩压、舒张压、病程、性别及文化程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1～2）。

2.2 高血压患者24 h 动态血压监测接受情况 对于接受24 h 动态血压监测的患者组，其对24 h 动态血压监测的评价及接受程度见表3。对于不接受24 h 动态血压监测的患者组，其拒绝24 h 动态血压监测的原因见表4。

2.3 高血压患者24 h 动态血压监测接受情况影响因素分析

2.3.1 接受与不接受24 h 动态血压监测组患者高血压相关知识及行为的比较 除“是否进行户外锻炼”和“付费方式”外，其他各项高血压相关知识及行为比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

2.3.2 高血压患者24 h 动态血压监测接受情况的影响因素多因素非条件Logistic 回归分析 以接受或不接受24 h动态血压监测为因变量（赋值：接受=0，不接受=1），将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量纳入Logistic 回归模型。结果显示，患者对高血压诊断标准、高血压治疗方法及治疗方案考虑因素的了解情况、祖父/外祖父有无高血压病史、精神紧张频率、有无进行体质量控制及高血压相关症状是高血压患者对24 h 动态血压监测是否接受的主要影响因素（P＜0.05，见表6）。

表1 调查对象基本情况比较〔计量资料，M（QR）〕Table 1 Comparison of the basic measurement data of the respondents

表2 调查对象基本情况比较〔计数资料，n（%）〕Table 2 Comparison of the basic enumeration data of the respondents

表3 接受24 h 动态血压监测的169 例患者对其评价及接受程度评分（±s，分）Table 3 Evaluation scores for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients receiving such service

表3 接受24 h 动态血压监测的169 例患者对其评价及接受程度评分（±s，分）Table 3 Evaluation scores for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients receiving such service

评价内容 评分24 h 动态血压监测方便携带和操作 2.43±0.88 24 h 动态血压监测有利于自身血压控制 2.26±0.72愿意继续佩戴仪器进行血压监测 2.34±0.85

表4 不接受24 h 动态血压监测的169 例患者的拒绝原因〔n（%）〕Table 4 Reasons for not receiving 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients

3 讨论

3.1 高血压患者对24 h 动态血压监测的态度提示24 h动态血压监测推广的改进方向 对接受24 h 动态血压监测患者组的调查结果显示，患者对24 h 动态血压监测的评价是24 h 动态血压监测不方便携带和操作，对其是否有利于自身血压控制仍持怀疑态度，并表示不是非常愿意继续佩戴仪器进行血压监测。从调查对象的体验感受来看，由于动态血压监测仪需要严格按照规定束缚于非优势上臂中段，并需遵循专家指导进行操作测量，因此当离开医生指导时，患者佩戴和操作动态血压监测仪可能会出现不规范的现象，影响测量结果。动态血压监测目前被广泛应用于高血压的诊断和治疗管理，能够全面反映不同时段、多种状态下的血压水平和血压波动特点［4］。尽管动态血压监测的临床意义巨大，但由于基层医务人员的操作技术水平参差不齐，且基层医疗卫生服务机构由于资源环境限制等因素无法置办足够数量的动态血压监测仪［5］，所以目前社区居民对24 h 动态血压监测还比较陌生，对其监测控制血压的效果还不甚了解，还需进一步深入普及。

表5 接受与不接受24 h 动态血压监测组患者高血压相关知识及行为的比较〔n（%）〕Table 5 Comparisons of hypertension-related knowledge and behavior between patients receiving 24-hour ambulatory blood pressure monitoring and those not receiving 24-hour ambulatory blood pressure monitoring

表6 24 h 动态血压监测接受情况影响因素的多因素非条件Logistic回归分析Table 6 Unconditional multivariate Logistic regression analysis of the factors associated with the acceptance of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring

对不接受24 h 动态血压监测患者组的调查结果显示，患者不接受24 h 动态血压监测主要有以下原因：不方便、血压正常无需佩戴、没时间、家里有血压计、影响睡眠、天太热不舒服、佩戴时间太长、不美观，其中最主要的前3 条原因是不方便、血压正常无需佩戴以及没时间。为获取精准的24 h 动态血压监测结果，患者在佩戴仪器时需十分注意，包括袖带束缚位置、测压时手臂位置、衣着、身体姿势、动作等［6］，对于无太多经验的患者，佩戴仪器需要在专业指导下进行。部分患者认为自己血压测量值已经达到控制条件了，无需再进行动态血压监测。人的血压是波动变化的，诊室测量、随访测量的血压值都只是反映当下的血压状态，存在一定的偶然性，且无法根据单一的数值来判断高血压的状态以及防治的效果。24 h 动态血压监测能够通过全面的血压数值，判断一段时间内血压的起伏，且能够通过血压变化的规律或变异性来预测心血管病发作。因此，可以通过加强患者对24 h 动态血压监测的了解以及简化24 h 动态血压监测仪器的操作等来改变患者对24 h 动态血压监测的态度。

3.2 高血压患者是否接受24 h 动态血压监测的影响因素进一步支持了进行24 h 动态血压监测推广的必要性 根据Logistic 回归分析结果，患者对高血压诊断标准、高血压治疗方法及治疗方案考虑因素的了解情况、祖父/外祖父有无高血压病史、精神紧张频率、有无进行体质量控制及高血压相关症状是高血压患者对24 h 动态血压监测是否接受的主要影响因素。在未使用抗高血压药物的情况下，成年人血压持续或非同日3 次收缩压≥140 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）和/ 或 舒 张 压≥90 mm Hg， 则为高血压［7］。动态血压监测有助于识别出“白大衣高血压”和 “隐蔽性高血压”，去除了偶测血压的偶然性，能够客观真实地反映患者血压情况。患者在了解高血压诊断标准的情况下可以根据动态血压监测结果对自身血压水平进行精准判断。

研究提示，治疗高血压最为有效的方法是药物治疗和非药物治疗相结合，服用降压药物的同时调整不良生活方式，如改变饮食习惯、控制体质量、保持心情平和精神放松等［8］。患者明确高血压治疗方法，即可通过改变自身生活习惯，按规定服用降压药物，通过24 h 动态血压监测知晓药物治疗效果和血压改善情况。根据指南建议，高血压患者需根据血压水平进行分级治疗［9］。患者可通过24 h 动态血压监测结果，依据高血压患者心血管危险分层标准进行分级治疗，使治疗方案更具针对性，更好地控制血压。24 h 动态血压监测可指导药物治疗，在许多情况下可用于测定药物治疗效果，帮助选择药物，调整剂量与给药时间［10］。根据血压控制方法，要想血压值在合理水平上，必须同时结合药物治疗和非药物治疗，而24 h 动态血压可以通过血压波动了解治疗效果，判断血压控制是否有效。当患者当前需要控制血压时，24 h 动态血压监测就是最好的辅助工具。

3.3 本研究的意义和下一步研究方向 本研究通过调查金山工业区社区卫生服务中心在管的辖区高血压患者对24 h 动态血压监测的接受情况及其影响因素，发现患者对高血压诊断标准、高血压治疗方法及治疗方案考虑因素的了解情况、祖父/外祖父有无高血压病史、精神紧张频率、有无进行体质量控制及高血压相关症状是高血压患者对24 h 动态血压监测是否接受的主要影响因素，且总体呈现出知识掌握情况不佳、有高血压相关症状者使用24 h 动态血压监测的可能性更低，由此可见推广24 h 动态血压监测的必要性；而结合此次调查对象对24 h 动态血压监测的评价可知，需要加强患者对动态血压监测的了解以及简化动态血压监测仪器的操作以改变患者对24 h 动态血压监测的接受态度。在此基础上，分析24 h 动态血压监测相比于社区随访血压的准确性，探讨推广24 h 动态血压监测在高血压规范管理中的应用价值，成为下一步研究方向。

本研究通过调查高血压患者对24 h 动态血压监测的接受情况及其影响因素，明确了推广24 h 动态血压监测的必要性，同时也说明了规范管理血压的重要性。但由于在设计之初未调查患者的靶器官损害情况，以致没有明确动态血压监测在高血压患者中的应用及其评估靶器官损害的价值。若能够研究不同靶器官损害患者在不同时间收缩压、舒张压的变化情况，将更能说明动态血压监测的重要性，在后续研究过程中应进一步改进。