以酵素姜油为介质的自我推拿治疗原发性痛经的随机、双盲、对照试验

邓韵，易玮，叶宵欣，张璐，徐之睿，吴丹娜，李朝霞，林小杨，郭帅良

510006 广东省广州市，广州中医药大学针灸康复临床医学院

痛经为常见的妇科疾病之一，指行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，症状严重影响生活质量者。痛经分为原发性和继发性两类，原发性痛经（primary dysmenorrhea，PD）指生殖器官无器质性病变的痛经，占痛经90%以上［1］。数据显示，我国原发性痛经的发生率为60%，在原发性痛经的患者中，60%为中重度痛经，51%的患者因此而活动受限，17%的患者因此影响正常工作和学习［2］。中医推拿治疗痛经是一种传统、有效而无副作用的方法，生姜是传统的食用和药用植物，二者被运用于保健、治病历史悠久。笔者所在课题组于2016年11月—2017年6月观察了以酵素姜油为介质的自我推拿治疗PD 的临床疗效，为原发性痛经的治疗提供思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究遵循医学伦理基本原则，全部病例为2016年11月—2017年6月广州大学城的女大学生痛经患者。经过对196 例报名者的筛选后，共纳入受试者65 例，均签署知情同意书。采用区组随机化的方法分为治疗组（姜油+自我推拿）和对照组（安慰剂+自我推拿），其中治疗组32 例，脱落2 例（1 例因其室友不喜介质气味而中途放弃，1 例因寒假在家家长干涉未能坚持），年龄17～23 岁，平均（20.0±1.4）岁，病程3～96 个月，平均（48.3±24.1）个月；对照组33 例，脱落1 例（因个人生活习惯未能坚持），年龄18～24 岁，平均（20.6±1.9）岁，病程12～120 个月，平均（61.7±29.0）个月。脱落者不纳入统计分析。治疗前，两组患者年龄（t=1.408，P=0.164）、病程（t=1.972，P=0.053）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准与纳入排除标准 （1）诊断标准：西医参照《妇产科学》第8 版中关于痛经的诊断标准：月经期下腹坠痛，妇科检查无阳性体征，临床即可诊断［1］。中医参照罗颂平［3］主编的全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》中关于痛经的诊断标准：正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，可诊断为痛经。《中医妇科学》将痛经分为6 种证型：气滞血瘀证、阳虚内寒证、寒湿凝滞证、湿热瘀阻证、气血虚弱证、肝肾亏虚证。本课题经文献查阅认为生姜性温，可能对寒证患者效果更佳，为求证，将上述6种证型中有关寒、热的证候进行提取，执简驭繁，按以下证候分布将受试者分为寒热两证：①寒证：经期或经后小腹冷痛，得热则舒，经量少，经色暗淡或紫暗，或有块，或伴腰腿酸软，或形寒肢冷，或小便清长，苔白，脉细或沉；②热证：经前或经期小腹灼热胀痛，经色暗红，质稠有块，平素带下量多色黄，或伴低热起伏，小便黄赤，舌紫红，苔黄，脉滑数或涩。（2）纳入标准：①符合原发性痛经的中西医诊断；②年龄为26 岁以下的未婚女大学生；③治疗前1 个月内未服用镇痛类、激素类药物；④最近3 个月连续痛经者；⑤患者知情同意并愿意参与研究。（3）排除标准：①B 超或妇科检查证实是由盆腔炎、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等器质性病变引起的痛经；②正在参与其他临床试验，或正在使用有类似治疗作用的药物者；③皮肤容易过敏者；④患有严重精神疾病，不能配合治疗及观察者；⑤月经周期大于40 d 者。

1.3 剔除、脱落及终止试验标准 误诊、未按规定治疗而致影响疗效判断者，为剔除标准；因个人原因未能完成3 个月经周期治疗者，为脱落标准；治疗期间出现严重不良反应者，为终止标准。

1.4 方法

1.4.1 药油准备 本试验采用酵素姜油〔广州恩赞生物科技有限公司委托上海梦娜日用化学品厂生产，执行标准：Q/SXCT 8-2010，生产许可证号：XK16-108 1933，卫生许可证：（2000）卫妆准字06-XK-0027 号，规格：5 ml/支〕作为治疗组用药。对照组用药为不含治疗成分的安慰剂，其在外观、颜色、质地、味道上与姜油保持一致。配置方法为：甜杏仁油（基依国际化妆品公司生产，生产批号：FLV002-101215MA，备案文号：国妆备进字J20138380）、生姜味香精（江门市花芸雅香料有限公司生产，生产批号：RH-15714）、吐温-80（无锡市亚泰联合化工有限公司生产，批号：2016-02-18，符合：企标）、食用性色素（姜黄色；英国dab 牌），分别按照1 ml∶1 ml∶1 ml∶1 滴的比例混合。

1.4.2 随机对照与双盲方法 本试验对受试者及研究者均实施盲法，随机化工作由课题组聘请专人进行，方法如下：每个区组内含4 例受试者，则将4 例受试者分配至AB 两组（每组2 例）共有6 种排序方式，依次记为①～⑥。65 例受试者共需17 个区组（最后一组仅含1 例受试者），查随机数字表产生17 个随机数，依次循环对应①～⑥种排序方式，再从小到大排列17 个随机数，从而得出17 个随机排列的区组，对应地，产生65 例受试者的分组情况。A、B 两组分别对应Ⅰ、Ⅱ两种推拿介质。在编号1～65 的不透光大号信封中，对应装入1～65 号志愿者分组对应的推拿介质，再将信封交由临床观察者，按照纳入顺序进行派发。其中，组别（A、B 组）为一级盲底，推拿介质（介质Ⅰ、Ⅱ）为二级盲底，由专人保管盲底。试验数据录入结束后，由项目负责人做盲态审核，确认数据无误后进行一级揭盲，统计完成后进行二级揭盲。

1.4.3 治疗方法 治疗组予酵素姜油为推拿介质，对照组予安慰剂为推拿介质，治疗方法如下：于经期第1 天开始治疗，患者取仰卧位或坐位：（1）自行以5 滴介质均匀涂抹于小腹，顺时针摩腹，用力柔和舒适，100 次/min，持续5 min。（2）于小腹部任脉、冲脉行掌推法，起于脐中水平，止于耻骨联合水平，用力深透均匀，60 次/min，持续5 min。（3）取5滴介质均匀涂抹于腰骶部，双手于腰骶部督脉、膀胱经行三指推法，起于命门穴水平，止于下髎穴水平，用力深透均匀，60 次/min，持续5 min。早晚各1 次，连续用7 d，1 个月经周期共使用14 次。共治疗3 个月经周期。

1.5 观察指标及评分方法 记录治疗前、后的痛经症状评分、疼痛数字评分法（NRS）疼痛评分。数据收集时点为月经结束后1～2 d。

1.5.1 痛经症状评分 参照《中药新药临床研究指导原则》，采用痛经症状评分标准［4］（见表1），记录受试者是否存在腹痛、腰酸、恶心呕吐、肛门坠胀等症状，依据对应分数计算总分。

表1 痛经症状评分标准Table 1 Symptoms scoring criteria for dysmenorrhea

1.5.2 疼痛评分 采用NRS 要求患者用0～10 这11 个数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越严重［5］。评价时，让受试者选出一个最能代表自身疼痛程度的数字。

1.6 质量控制 受试者入组后均经研究人员培训操作方法，确保方法正确；受试者按规定操作后，腰腹部会残留浅黄色着色，局部皮肤可见红晕，研究人员按时审核受试者每次操作后的腰腹部照片，提醒受试者及时填写量表，使数据真实可靠。

1.7 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0 统计软件进行统计处理，计量资料若具正态性及方差齐性，以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t 检验，组内前后比较采用配对t 检验；若为非正态性分布，以中位数（四分位数间距） 〔M（QR）〕表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验，组内前后比较采用Wilcoxon 符号秩检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

2.1.1 痛经症状评分情况 治疗前，两组患者痛经症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的痛经症状评分均较治疗前减少（P＜0.05），但两组间差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表2 两组患者治疗前后痛经症状评分比较（±s，分）Table 2 Comparisons of pre- and post-treatment dysmenorrhea symptom scores between two groups

表2 两组患者治疗前后痛经症状评分比较（±s，分）Table 2 Comparisons of pre- and post-treatment dysmenorrhea symptom scores between two groups

组别 例数 治疗前 治疗后 t配对值 P 值对照组 32 13.00±1.59 8.56±3.94 6.825 ＜0.001治疗组 30 12.53±2.29 7.25±4.04 6.293 ＜0.001 t 值-0.935-1.294 P 值 0.353 0.201

2.1.2 NRS 疼痛评分情况 治疗前，两组患者NRS 疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的NRS 评分均较治疗前减少，且治疗组NRS 疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 两组患者治疗前后NRS 疼痛评分比较〔M（QR），分〕Table 3 Comparisons of pre- and post-treatment NRS scores between two groups

2.2 证型差异 治疗组患者中，有寒证13 例、热证17 例。不同证型缓解程度评分差值比较，寒证NRS 疼痛评分改善程度优于热证，差异有统计学意义（P＜0.05）；而痛经症状评分改善程度比较，寒热证型间差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

表4 治疗组寒热证型疗效比较（±s，分）Table 4 Comparisons of the efficacy of self-massage with EGO between those with cold syndrome and those with heat syndrome

表4 治疗组寒热证型疗效比较（±s，分）Table 4 Comparisons of the efficacy of self-massage with EGO between those with cold syndrome and those with heat syndrome

证型 例数 NRS 疼痛评分改善程度 痛经症状评分改善程度寒证 13 4.77±2.80 6.19±4.49热证 17 2.76±2.14 4.59±4.69 t 值 2.225 0.945 P 值 0.034 0.353

2.3 盲法有效性分析 所有受试者在全部治疗结束后被问及自己所属分组时均选择“不确定”，可认为试验结果未因为受试者对分组的主观猜测而受到影响。

3 讨论

中医有关痛经的记载，最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”在《诸病源候论》中，则较早描述了痛经与冲任二脉的联系：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以至体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”。从经络循行上讲，“任、督、冲三脉皆起于胞中”［6］，其中任、督、冲脉分别为“阴脉之海”“阳脉之海”“十二经脉之海”，此三经统领调节全身阴阳气血，与生殖功能密切相关。根据“经脉所过，主治所及”的主治特点，疏通冲、任、督三脉的气血有助于胞宫正常行使“主持月经”的生理功能。膀胱经为太阳经，阳气聚集，具有御寒、温阳之作用。《灵枢·经脉》对膀胱经的循行进行了描述：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦……夹脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱”。故对腰骶部膀胱经的刺激可以激发腰骶部阳气，温阳补肾，通络止痛。同时，膀胱与肾相表里，膀胱经气血的畅达有利于肾气固藏。根据以上所述的经络循行及生理特点，疏通腰腹部冲、任、督、膀胱经，可疏通腰腹、胞宫、肾之气血，以助“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴气血调和，对治疗痛经有重要作用。

中医传统理论认为，痛经的发生是由于冲任气血运行不畅，胞宫经血流通受阻，以致“不通则痛”或冲任胞宫失于濡养“不荣则痛”［7］。现代医学认为，痛经与前列腺素、内源性缩宫素、血管升压素、β-内啡肽等物质的增加相关，其中前列腺素F2α（PGF2α）升高是痛经发生的主要原因［1］。有研究表明，单独运用摩腹、指推气海穴及关元穴、擦腰部等推拿手法均可使PD 患者血清PGF2α 水平明显降低［8］；另一研究在彩超下监测到，在腰腹部及远端行推拿手法，可使子宫动脉血流速度增大、外周阻力减小，组织器官血供增多，达到改善子宫动脉血液循环的效果［9］。因此，无论从中医理论还是现代研究分析，临床上通过推拿腰腹部治疗痛经都是合理的。

以药物制剂为介质进行推拿，属“药摩法”范畴，在我国的发展源远流长，最早的记载可追溯至长沙马王堆出土的《五十二病方》［10］，当时主要用于皮肤病治疗。在后世医书中，《黄帝内经》《肘后救卒方》《诸病源候论》《金匮要略》《千金要方》《太平圣惠方》《普济方》等皆记载、见证了药摩法的理论及应用发展［11］。清代吴师机所著《理瀹骈文》对历代药摩法进行了全面总结，当时药摩法已广泛应用于内、外、妇、儿、五官各科［12］。药摩法可以减少手法对皮肤的摩擦损害，且药物和手法协同作用，有增强疗效之功。“摩与药俱”，是推拿的重要组成部分［13］。

生姜味辛，性微温，归肺、脾经［14］，主要用于解表散寒、化痰、止咳、止呕等［15］，古代被用于与葱白同煎煮，取其汁水作推拿介质，主治感冒风寒轻症［16］。清代名医陈修园在《医学从众录·腰痛篇》中则记载了单用生姜行药摩法：“摩腰膏用生姜自然汁化开，如糜，蘸于掌上烘热，摩腰中痛处”。按摩患处时，运用生姜的辛温作用，促进局部气血畅通，以温经通络，主治虚寒腰痛［17］。明代《医学入门》认为生姜为“产后必用者”，因为其有“破血逐瘀”之功，适用于妇女腹中有瘀的情况［18］。清代《本草新编》言“腹痛绕脐而不可止，不妨多用生姜，捣碎炒热，熨于心腹之外，以祛其内寒也”［19］，论述了生姜外用适用于腹中有寒的情况。本研究初步观察到，姜油+推拿对寒证NRS 疼痛评分改善程度优于热证，与古文献所载的药性、主治相符，提示医者运用推拿介质时，结合中医辨证疗效更佳。

生姜被大量现代研究证明其具有抗氧化、抗感染、抗肿瘤、止呕、镇痛、降血糖等多种药理作用［20-21］。本课题所使用的酵素姜油，其主要药物成分为生姜，是生姜经发酵后配置而成的油剂。有研究表明酵素产品的发酵技术可以产生新的功能成分，增加保健作用［22］。周颖等［20］的研究表明用某种方法制作的生姜酵素基本保持了生姜原有的生物活性成分含量，且其抗氧化性比原来更高。《理瀹骈文》曰：“切于皮肤，彻于肉理，摄于吸气，融于渗液。”朱复南［23］认为该书体现了药摩法的可能的作用途径有：透皮吸收、药物在病变局部的浓集、通经走络。卢露等［24］对生姜的促透性进行了研究，表明生姜比目前通用的二甲亚砜和氮酮对苦杏仁苷的促透作用更明显，具有对皮肤的良好的促透作用。因此，酵素姜油是较为理想的推拿介质。

在实际生活中，痛经具有高发生率，但患者往往得不到妥善的治疗［25］。相比起需要医生处方开药、亲自操作的其他疗法，自我推拿不受时间、地点的限制，大大提高了PD 患者治疗的便利性，有利于患者坚持疗程，使疗效最优化。

从临床经验得知，推拿介质对医者手感、患者肤感、临床疗效都有影响，但目前针对推拿介质的临床研究较少。本课题使用双盲、安慰剂对照、区组随机化的研究方法，证明姜油作为推拿介质对改善原发性痛经的疼痛程度有确切效果，为提高PD 患者推拿治疗的效果提供了有力的依据，同时为推拿介质的相关研究提供了一定的参考。但由于条件所限，本试验未能进行抽血、彩超等客观检查，未能完善推拿介质的药理研究，上述不足仍待进一步完善。