浅谈标准化病人剧本的撰写

李飞　陈琳　李静

摘 要 标准化病人教学法目前已广泛应用于医学教学和评估，其在病史采集、体格检查、医患沟通等方面更被认为是最可靠、有效的教学和评估手段之一。

关键词 标准化病人 医学教学 评估

中图分类号：R-3 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2019.06.070

On the Writing of Standardized Patient Plays

LI Fei， CHEN Lin， LI Jing

（Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 402160）

Abstract Standardized patient teaching method has been widely used in medical teaching and evaluation. It is considered to be one of the most reliable and effective teaching and evaluation methods in medical history collection， physical examination， doctor-patient communication and so on.

Keywords standardized patient； medical teaching； assessment

标准化病人（Standardized Patients，简称SP），又称为模拟病人（Simulate Patients），指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床症状（含部分体征）的健康人，并可以在模拟中对学生的学习情况作出一定反馈。重庆医科大学附属永川医院临床技能中心自开展SP教学法以来，积累了一定的理论与实践经验，现就如何撰写一个合格的标准化病人剧本进行阐述。

1 案例介绍

主诉：女性，38岁，阴道不规则流血11天，右下腹剧烈疼痛1天。

现病史：患者7天前无明显诱因出现阴道流血，量明显少于平时月经量，每日用1-2张卫生巾，色暗红，患者自以为是月经，未引起重视未就诊。1天前患者出现右下腹剧烈疼痛及肛门坠胀感，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，家人送到永川区青峰镇卫生院就诊，行B超检查提示：（1）子宫底部右侧实性占位（性质待定）；（2）盆腹腔积液。尿hCG检查示阳性，故急诊转到我院进一步诊治，门诊以“異位妊娠”收入我科住院治疗。发病以来精神尚可，食欲较差，大小便正常，体重未见增减。

月经史：15岁初潮，既往月经规则，月经周期28-30天，经期3-4天，月经量中等，色暗红，无血凝块，无痛经。末次月经：2018年11月11日。

婚育史：已婚，20岁结婚，爱人体健。G4P1，13年前剖宫产一活男婴，平时用避孕套避孕，分别于2005年、2010年、2015年各人工流产1次。

过去史：既往身体健康，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

个人史：出生于本地，长期居住于本地，无烟酒嗜好，否认冶游史。

家族史：父母健在，姐妹中无类似病史，直系三代家属中无传染病和遗传病史。

体格检查：生命体征平稳，体型偏瘦，贫血貌，面容及口唇稍苍白，全身皮肤、巩膜无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未扪及肿大，心肺无异常，腹平，下腹正中见一纵形剖宫产瘢痕，下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肾区无叩痛，双下肢无水肿。

盆腔检查：外阴发育正常，已婚未产式；阴道内见少量暗红色血性分泌物，后穹窿饱满、触痛；宫颈举痛、摇摆痛阳性；宫体：前位，稍饱满，质中，形态规则，活动度可，压痛；附件：右侧附件区增厚，压痛明显，未扪及明显包块，左侧附件区未扪及明显异常。

实验室检查：（2018.11.21，永川区青峰镇卫生院）B超检查提示：（1）子宫底部右侧实性占位（性质待定）；（2）盆腹腔积液（结合临床考虑异位妊娠）。尿hCG检查示阳性。

2 分析步骤

（1）诊断及诊断依据：本例初步印象是：异位妊娠。诊断依据：①急慢性病程，阴道不规则流血7天，右下腹剧烈疼痛1天，既往在外院有过3次人工流产病史，1次剖宫产手术史。②查体：贫血貌，下腹部压痛。盆腔检查见阴道内有少量暗红色血液，后穹窿饱满、触痛，宫颈举痛、摇摆痛阳性，右侧附件区增厚，压痛明显。③辅助检查：B超提示异位妊娠可能。hCG检查示阳性。

（2）（鉴别诊断：①卵巢黄体破裂；②卵巢肿瘤蒂扭转；③先兆流产。

（3）进一步检查：①阴道后穹窿穿刺；②血hCG检查；③阴道彩超。

（4）治疗原则：①大量补液，补充血容量；②边抗休克边术前准备，立即腹腔镜探查。

3 剧本

医生：您好，我是张大夫，是您的主管医生，我现在想了解一下您的病情，希望您能配合。（眼睛关切地注视病人，微笑着）患者：可以。医生：首先我想知道一下你的姓名？今年多大年龄？患者：我叫讇讇祝衲？8岁。医生：您觉得哪儿不舒服？患者：我开始是下面流血，现在主要是肚子痛。医生：下面流血是阴道流血吗？患者：是的。医生：流血有多长时间了？患者：有点久了（想了一下）大概8、9天？（医生看她不太确定，耐心等待，患者又想一下，确定）11天了。医生：流血量多不多？患者：不是很多。医生：与以前月经量比较呢？患者：明显少多了。医生：大概每天用几个卫生巾？患者：每天1-2个卫生巾。

医生：都浸湿了吗？患者：一般都没有。医生：颜色如何？患者：暗红色。（想想又补充道）有时候是黑色的，一天很少一点。……有时多点，有时少点，比平常月经少得多。医生：（耐心倾听）有血凝块吗？患者：没有。医生：这10来天除了阴道流血，有没有出现腹痛？

患者：没有。医生：有没有肛门坠胀呢？患者：肚子痛以前没有，（停顿一下后补充）昨天肚子痛后现在有点。医生：出血那么久，你去医院看过没？患者：没有。我以为是来月经了，就没有去管它。医生：那好久出现肚子痛的？患者：昨天下午1点多。医生：有什么原因引起你的肚子痛吗？患者：（回想后说）昨天和往常一样，听过午饭我在洗碗，突然就痛起来了。医生：是哪种痛呢？患者：是突然感觉有一种撕裂样痛。医生：具体是哪个部位呢？

患者：最开始是这里（指右下腹），现在感觉整个下腹部都痛。医生：能忍受吗？患者：就是不能忍受，我当时一下子捂着肚子就蹲在地上了，汗水都痛出来。（比较激动地回忆当时的场景，好像心有余悸）医生：那你怎么办呢？去医院了没？患者：去了。老公马上把我送到我们镇卫生院。医生：给您做什么检查吗？患者：医生马上给我做了检查。医生：您还记得是什么检查吗？患者：打了B超，还查了尿。医生：那检查单带来了没有？患者：带来了，都在我老公那里，他在外边的。（出去喊老公，把报告单拿进来）医生：（接过报告单看）那镇医院告诉你是什么病没有？患者：好像说考虑宫外孕。医生：那怎么给你治疗的？

患者：给我输液了。医生：输的什么液体？患者：应该是消炎药和止痛药吧。医生：有好转没有？患者：当时感觉好些了，但肚子还是疼。医生：今天为什么到我们医院来呢？患者：今天上午镇医院的医生建议我手术。医生：那你为什么不做呢？患者：我担心她们做不好。

医生：现在情况怎么样？患者：现在都还是痛，只是稍微好些了。医生：有没有感觉肛门坠胀呢？患者：有。医生：除了这些，还有哪些不适？患者：（想想）嗯 ，最近有些疲倦，想睡觉。医生：吃东西怎么样？患者：最近有点不想吃东西，闷油，很想吃泡的那个菜头。

医生：有没有感到恶心？吐过没有？患者：我最近看到油的东西就想吐，早上刷牙时有点打干呕。医生：吐过吗？患者：（想想后说）前几天早上吐过。医生：吐的什么东西？

患者：就是早上吃的稀饭。医生：吐得多不多？去医院看过没？患者：吐得不多，我以为是凉了胃，没有去医院。医生：（点点头，表示理解）您最后的一次月经是什么时候来的？患者：11月11日。医生：你这次月经与既往的月经有无什么区别？患者：就是感觉这次月经量较少，一直不干净。医生：就是说，从这个月11号来了就一直没干净过？患者：是的。

医生：那你上次月经是什么时候来的？还记得吗？（看着病人，鼓励她回忆）患者：上一次（努力回忆）……是国庆节过后吧？……10月6号。医生：那次月经正常吗？患者：那次是正常的，5-6天就干净了。医生：（点点头）您结婚多长时间了？患者：14年吧。医生：您怀孕生过孩子吗？患者：怀孕4次，人流3次，生了1个女儿，今年13岁。医生：是顺产的还是手术剖的？患者：手术剖的。医生：那人流的那三次分别是什么时候呢？患者：让我想想（回忆）好像是2005年、2010年、2013年吧。医生：在哪个医院做的人流？患者：还是在我们镇医院。医生：人流术后去医院复查没有？患者：没有。医生：您丈夫身体情况怎么样？患者：他身体还好。医生：您现在怎么避孕？患者：用避孕套。医生：下面我来总结一下您的病史。您主要是阴道持续少量流血11天，1天前出现剧烈腹痛伴肛门坠胀感，到当地卫生院就诊，初步考虑“异位妊娠”，给予输液治疗未见明显好转，今天来我院进一步治疗。既往有过1次剖宫产史和3次人工流产史。是这样吗？患者：是的。医生：您平时身体状况怎么样？患者：我平时身体很好，感冒都很少。医生：您患过乙肝、结核病等疾病吗？患者：没有。医生：您家里人有什么病吗？患者： 没有。父母亲身体都很好。医生：您在本地出生吗？患者：是的。医生：到别的地方居住过没有？患者：没有。医生：吸烟、喝酒吗？患者：都不。医生：请你想想，你吃什么东西或吃什么药过敏不？患者：我吃什么东西都不过敏，吃药也不过敏。医生：（看着病人）您看还有什么要补充的？患者：没有了，我只希望赶快帮我检查一下，这到底是怎么回事。医生：您放心，我们尽块安排。我们先给您做妇科检查，结合你在镇医院的检查情况，您的病情目前考虑异位妊娠的可能性很大，为进一步明确诊断，马上我会给你做后穹窿穿刺，但需要您的充分配合。患者：（有点担心和害怕，紧张地问）后穹窿穿刺很痛吗？有危险没有？医生：没有什么危险，也不是很痛，你放松，好好配合就行了。患者：（放心些了）那好吧。医生：（微笑）好的，谢謝您的合作。

众所周知，SP作为病人扮演者，克服了以往临床教学或测验中难以找到具有针对性病例的困难，给医学生提供了与临床极其相似病例，既提高了评估结果的可靠性和公正性，又避免了许多医患矛盾，解决了临床医学教学资源不足的问题。其次，SP在扮演病人的同时，又作为评价者对受试对象可做出更加合理的评判，这是以往测验手段所不能做到的。但任何一种教学方法都不是完美无缺的，训练SP“演员病人”要有大量的资金和时间的投入，训练成本比较高。

通讯作者：李静

基金项目：重庆医科大学第五临床学院教学改革研究课题：标准化病人在临床教学及考核中的应用研究（编号：20160210）

参考文献

[1] 彭文军，杨惠莲等.标准化病人在诊断学实训课的剧本编写及培训体会.智慧健康，2018.10（17）：29-32.

[2] 林雪，高伟等.基于标准化病人模拟医患沟通场景剧本的设计与培训.中国继续医学教育，2001（5）：44-45.