艾曲波帕联合硫唑嘌呤治疗难治性特发性血小板减少性紫癜的疗效及其对细胞免疫功能的影响研究

罗洪强，钟永根，封蔚莹

本文创新点：

难治性特发性血小板减少性紫癜（RITP）一直是困扰临床医师的一个难题，临床上一直没有良好的统一的解决方案。艾曲波帕是一种非肽类的血小板生成素（TPO）受体激动剂，通过激活蛋白酪氨酸激酶（JAK）/信号传导子及转录激活子（STAT）信号来刺激巨核细胞产生血小板，通过新的途径机制增加血小板生成，且不良反应较少，与硫唑嘌呤联合应用后可从不同途径调节T淋巴细胞功能，二者具有协同作用，临床效果较好。艾曲波帕联合硫唑嘌呤与传统的环孢素联合达那唑相比更具优点，且不良反应少，值得临床推荐。

特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种血液系统常见的自身免疫性疾病，目前认为其发病与机体的T淋巴细胞及B淋巴细胞功能紊乱有关，常表现为Th1细胞偏移和B1淋巴细胞高表达［1-7］。对于难治性特发性血小板减少性紫癜（RITP），目前国内外尚无有效治疗的办法，近年来艾曲波帕联合硫唑嘌呤作为二线治疗药物逐渐在临床广泛应用［8-9］。本研究通过观察RITP患者采用艾曲波帕联合硫唑嘌呤治疗前后Th1/Th2细胞因子、B1淋巴细胞、血小板计数（PLT）变化情况，对其治疗效果进行评价，旨在为临床提供相应资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：符合《血液病诊断及治疗标准》［10］第3版中的ITP诊断标准：（1）多次实验室检查示PLT减少；（2）脾脏不增大或仅轻度增大；（3）巨核细胞数量增多，伴成熟障碍；（4）具备以下5项中任意一项：①泼尼松治疗有效；②脾切除术有效；③血小板相关抗体（PA）-IgG增高；④PA-C3增高；⑤血小板寿命缩短。排除标准：（1）慢性乙型肝炎；（2）高血压；（3）糖尿病；（4）血栓性疾病；（5）风湿性疾病。RITP指满足以下条件：诊断再评估仍确诊为ITP；脾切除术无效或术后复发［11］。

选择2013年1月—2018月1月在绍兴市人民医院血液科住院治疗的46例RITP患者，依据随机数字表法将其分为治疗组和环孢素（CSA）组，各23例。治疗组中男9例，女14例；平均年龄（48.3±12.4）岁。CSA组中男8例，女15例；平均年龄（46.6±11.5）岁。另选取同期在本院进行体检的健康者25例作为对照组，其中男9例，女16例；平均年龄（44.2±10.4）岁。3组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（χ2=0.008，F=2.843，P＞0.05）。

1.2 治疗方法 治疗组患者给予艾曲波帕联合硫唑嘌呤治疗，艾曲波帕起始剂量50 mg/d，而伴有中、重度肝功能不全的患者，起始剂量为25 mg/d，待肝功能正常后过渡至50 mg/d，最大剂量50～75 mg/d，口服给药；硫唑嘌呤1.5～2.0 mg·kg-1·d-1，口服给药。CSA组患者给予CSA联合达那唑治疗，CSA 3～5 mg·kg-1·d-1，分2次口服给药；达那唑300～600 mg/d，分3次口服给药。治疗3个月进行疗效评价。

1.3 检测方法 采用流式细胞仪分别检测白介素（IL）-2、γ 干扰素（IFN-γ）、IL-4、IL-5、CD+19淋巴细胞百分数、CD5+CD+19淋巴细胞百分数。流式细胞仪型号EPICS-XL，美国Beckman-Coulter公司生产。

1.4 观察指标 临床疗效：完全反应（CR）为治疗后PLT≥100×109/L，患者无出血症状；有效（R）为治疗后 PLT为 30×109/L～＜100×109/L，或比基础 PLT增加2倍，患者无出血症状；无效（NR）为治疗后PLT＜30×109/L，或PLT增加不到基础值的2倍，有出血症状。在定义CR或R时，应至少检测2次，其间至少间隔7 d。其中总有效率=CR率+R率。

收集两组患者治疗前和治疗3个月外周血Th1细胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2细胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴细胞（淋巴细胞百分数、淋巴细胞百分数）、PLT。

记录不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，3组间比较采用单因素方差分析；两组比较采用成组t检验；治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组和CSA组患者临床疗效比较 治疗组患者总有效率为69.9%（16/23），CSA组患者总有效率为73.9%（17/23）；两组患者总有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.107，P=0.743，见表1）。

2.2 对照组与治疗组治疗前及治疗3个月Th1细胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2细胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴细胞（淋巴细胞百分数、淋巴细胞百分数）、PLT比较 治疗组患者治疗前IL-2、IFN-γ、淋巴细胞百分数、淋巴细胞百分数高于对照组，IL-4、IL-5、PLT低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者治疗3个月IL-2、IFN-γ、淋巴细胞百分数、淋巴细胞百分数低于本组治疗前，IL-4、IL-5、PLT高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 治疗组和CSA组患者临床疗效比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical efficacy between treatment group and CSA group

表2 对照组与治疗组治疗前及治疗3个月Th1细胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2细胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴细胞（淋巴细胞百分数、淋巴细胞百分数）、PLT比较（±s）Table 2 Comparison of Th1 cytokines（IL-2，IFN-γ），Th2 cytokines（IL-4，IL-5），B1 lymphocyte（percentage of lymphocyte and lymphocyte） and platelet count between control group and treatment group before treatment and 3 months after treatment

表2 对照组与治疗组治疗前及治疗3个月Th1细胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2细胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴细胞（淋巴细胞百分数、淋巴细胞百分数）、PLT比较（±s）Table 2 Comparison of Th1 cytokines（IL-2，IFN-γ），Th2 cytokines（IL-4，IL-5），B1 lymphocyte（percentage of lymphocyte and lymphocyte） and platelet count between control group and treatment group before treatment and 3 months after treatment

注：IL-2=白介素2，IFN-γ=γ干扰素，IL-4=白介素4，IL-5=白介素5，PLT=血小板计数；与治疗前比较，aP＜0.05；-表示数据同治疗前

组别 例数 IL-2（ng/L） IFN-γ（ng/L） IL-4（ng/L） IL-5（ng/L）治疗前 治疗3个月 治疗前 治疗3个月 治疗前 治疗3个月 治疗前 治疗3个月对照组 25 2.72±0.69 - 11.90±3.20 - 2.57±0.39 - 1.64±0.23 -治疗组 23 4.24±1.21 2.98±0.52a 17.60±3.45 12.71±2.98a 1.75±0.24 2.34±0.32a 0.78±0.27 1.47±0.24a t值 2.141 2.032 2.254 2.014 2.341 2.232 2.512 2.102 P值 0.023 0.021 0.018 0.024 0.015 0.017 0.016 0.025组别 CD19+淋巴细胞百分数（%） CD5+CD19+淋巴细胞百分数（%） PLT（×109/L）治疗前 治疗3个月 治疗前 治疗3个月 治疗前 治疗3个月对照组 11.60±7.40 - 2.12±1.43 - 178±38 -治疗组 21.70±8.20 13.21±5.32a 8.56±3.64 2.87±1.56a 27±4 181±30a t值 2.743 2.561 3.562 4.012 5.596 6.241 P值 0.005 0.006 0.002 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 对照组与CSA组治疗前及治疗3个月Th1细胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2细胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴细胞（淋巴细胞百分数、淋巴细胞百分数）、PLT比较 CSA组患者治疗前IL-2、IFN-γ、淋巴细胞百分数、淋巴细胞百分数高于对照组，IL-4、IL-5、PLT低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；CSA组患者治疗3个月IL-2、IFN-γ、淋巴细胞百分数、淋巴细胞百分数低于本组治疗前，IL-4、IL-5、PLT高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 治疗组和CSA组患者不良反应发生情况比较 治疗组8例患者发生肝功能损伤，CSA组16例患者发生肝功能损伤；治疗组患者肝功能损伤发生率（34.8%）低于CSA组（69.6%），差异有统计学意义（χ2=6.527，P=0.013）。治疗组发生肝功能损伤的患者表现为丙氨酸氨基转移酶、胆红素升高，予对症护肝支持治疗后好转；治疗组少量患者出现胃肠道反应、皮疹、月经紊乱、白细胞计数减少。CSA组发生肝功能损伤的患者中1例因肝功能明显异常，予护肝治疗疗效差而于2个月后停药；CSA组少量患者出现胃肠道反应、呼吸道感染、皮疹、肾功能损害、月经紊乱、白细胞计数减少、血压升高、高钾血症。

3 讨论

ITP是一种血液系统常见的自身免疫性疾病，国内外研究发现ITP患者IL-2水平明显升高，同时伴有B1淋巴细胞异常表达［2-7，12-16］。ITP治疗的主要目的是维持PLT的稳定，以减少患者的出血风险，目前成人ITP一线治疗药物为肾上腺糖皮质激素和静脉滴注丙种球蛋白（IVIG），主要目的是促进血小板生成及减少血小板破坏，然而约1/3的ITP患者对糖皮质激素和IVIG的一线治疗无效，而且长期应用糖皮质激素治疗的部分患者可出现骨质疏松、股骨头坏死，还可出现高血压、糖尿病、急性胃黏膜病变等不良反应，且乙型肝炎病毒DNA复制水平较高的患者慎用糖皮质激素，故艾曲波帕、重组人血小板生成素（rhTPO）、CSA、硫唑嘌呤、达那唑等药成为这一部分患者的二线治疗方案。

表3 对照组与CSA组治疗前及治疗3个月Th1细胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2细胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴细胞（淋巴细胞百分数、淋巴细胞百分数）、PLT比较（±s）Table 3 Comparison of Th1 cytokines（IL-2，IFN-γ），Th2 cytokines（IL-4，IL-5），B1 lymphocyte（percentage oflymphocyte and lymphocyte） and platelet count between control group and CSA group before treatment and 3 months after treatment

表3 对照组与CSA组治疗前及治疗3个月Th1细胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2细胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴细胞（淋巴细胞百分数、淋巴细胞百分数）、PLT比较（±s）Table 3 Comparison of Th1 cytokines（IL-2，IFN-γ），Th2 cytokines（IL-4，IL-5），B1 lymphocyte（percentage oflymphocyte and lymphocyte） and platelet count between control group and CSA group before treatment and 3 months after treatment

注：与治疗前比较，aP＜0.05；-表示数据同治疗前

组别 例数 IL-2（ng/L） IFN-γ（ng/L） IL-4（ng/L） IL-5（ng/L）治疗前 治疗3个月 治疗前 治疗3个月 治疗前 治疗3个月 治疗前 治疗3个月对照组 25 2.72±0.69 - 11.90±3.20 - 2.57±0.39 - 1.64±0.23 -CSA 组 23 4.35±1.22 2.83±0.59a 18.40±3.86 13.00±3.01a 1.78±0.27 2.51±0.34a 0.96±0.25 1.51±0.30a t值 2.151 2.012 2.267 2.009 2.344 2.207 2.342 2.004 P值 0.021 0.020 0.016 0.028 0.015 0.019 0.018 0.028组别 CD19+淋巴细胞百分数（%） CD5+淋巴细胞百分数（%） PLT（×109/L）治疗前 治疗3个月 治疗前 治疗3个月 治疗前 治疗3个月对照组 11.60±7.40 - 2.12±1.43 - 178±38 -CSA 组 22.50±8.70 10.95±4.71a 8.95±4.87 2.65±1.81a 29±7 174±32a t值 2.712 2.984 3.598 4.321 5.587 5.985 P值 0.005 0.004 0.002 0.001 ＜0.001 ＜0.001+CD19

艾曲波帕是一种非肽类的血小板生成素（TPO）受体激动剂，通过激活蛋白酪氨酸激酶（JAK）/信号传导子及转录激活子（STAT）信号来刺激巨核细胞产生血小板，主要不良反应有肝功能损伤、血栓形成等，国外研究显示艾曲波帕治疗RITP患者，有效率达72.3%（PLT≥ 50×109/L）［8-9，17-18］，而国内也对艾曲波帕进行了多中心、双盲的Ⅲ期临床试验，治疗6周后有效率达57.7%［15-16］。硫唑嘌呤具有嘌呤拮抗作用，通过抑制DNA的合成而抑制淋巴细胞的增值，对T、B淋巴细胞的抑制作用较强，主要不良反应主要是白细胞计数轻度减少，恶心呕吐症状轻微，与CSA相比，其因价格低廉，可作为RITP经济有效的治疗手段之一。本研究通过采用艾曲波帕联合硫唑嘌呤治疗RITP，具有协同作用，取得了良好效果，总有效率达69.9%，且不良反应少、耐受性好，无一例因不良反应而给予停药处理。

本研究采用CSA联合达那唑治疗RITP与治疗组相比较，取得了相似的疗效，但不良反应较多，耐受性差，CSA可以抑制包括IL-2在内的淋巴因子的生成和释放，也可通过激活的T淋巴细胞来抑制抗原触发的淋巴因子释放，而且使CD8+淋巴细胞对B淋巴细胞抑制作用增强，减少B淋巴细胞产生PA，同时刺激骨髓产血小板巨核细胞的增多而达到治疗作用［6，17-19］。而达那唑具有对抗雌激素的作用，同时具有弱雄性激素样作用，能促进蛋白同化加强，使PLT增加，CSA与达那唑联用能同时调节ITP患者体液免疫和细胞免疫功能，但二药均有肝功能损伤的不良反应，故CSA组肝功能损害发生率明显高于治疗组，甚至有1例患者因肝功能损伤而停止治疗，而且还容易引起呼吸道感染、肾功能损害、高钾血症等严重不良反应，故CSA联合达那唑不适合用于那些合并高血压、糖尿病或病毒性肝炎的患者，而艾曲波帕不存在病毒激活的风险，疗效和安全性较好，可成为这一部分患者的首选治疗药物。

近年来ITP患者T淋巴细胞异常表达的研究有所增多［5-7，11-13］，T淋巴细胞根据其分泌的细胞因子类型，主要分为以IL-2、IFN-γ为代表的Th1细胞和以IL-4、IL-5为代表的Th2细胞亚群，本研究发现治疗前治疗组和CSA组患者外周血Th1细胞因子明显高于对照组，Th2细胞因子明显低于对照组，同时B1淋巴细胞（CD5+CD+19淋巴细胞百分数）异常高表达，表明RITP患者存在Th1/Th2平衡偏移，且以Th1细胞占优势表达伴B1淋巴细胞高表达，经过艾曲波帕联合硫唑嘌呤或CSA联合达那唑的治疗后Th1细胞水平均较治疗前明显下降，Th2细胞水平均较治疗前明显上升，说明两组均有调节细胞免疫的功能，可能通过调整Th1/Th2平衡偏移，下调B1淋巴细胞的表达使细胞免疫、体液免疫紊乱得到纠正，从而达到升血小板的作用，但本研究样本量较小，还需随机双盲的大样本试验进一步加以证实。

综上所述，艾曲波帕联合硫唑嘌呤是一种安全有效的治疗RITP的方法，其机制可能是通过重新调整Th1/Th2平衡偏移、下调B1淋巴细胞的表达，使RITP患者细胞免疫系统重新达到平衡，从而起到升高PLT的作用，特别是对于那些有严重出血风险的患者来说，更加值得推荐使用。

作者贡献：罗洪强负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集、数据整理、统计学处理、结果分析与解释及撰写论文，同时负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责及监督管理；封蔚莹负责数据整理；钟永根负责论文修订工作。

本文无利益冲突。