北京市2型糖尿病患者抑郁情况及其影响因素分析

武钰翔，程玉霞，李丽君，贾军宏，王闻博，郭晓蕙，吴艳巧，李玉凤，刘彦君，王爱红，*

本研究背景：

糖尿病作为一种慢性疾病，大部分患者存在心理问题，多表现为抑郁。抑郁不仅给患者的正常生活带来困扰，同时也影响着糖尿病的发生及发展，不利于患者病情控制。目前国内外的研究已经证实糖尿病患者抑郁患病率高于正常人，国内外关于糖尿病患者抑郁的调查研究多为单中心，使用的抑郁筛查量表多为自评量表。

随着人们物质生活水平的提高，我国糖尿病患病率逐年递增，最新的流行病学调查结果显示，我国18岁以上成年人糖尿病患病率高达10.9%［1］。糖尿病不仅对患者机体造成损伤，同时给患者带来一定的心理负担，其中20%～40%的糖尿病患者处于抑郁状态［2］。抑郁情绪对糖尿病患者血糖水平及糖尿病并发症、心血管事件发生率甚至是病死率均有显著影响［3-4］。尽管近5年有关北京地区抑郁调查的研究较多，但其多为单中心调查，且采用的量表多为自评量表，存在报告患病率过高的问题［5］。本研究通过对北京市6家医院（包括三级医院4家、二级医院1家、社区医院1家），采用自评及他评量表相结合的方法进行评估与诊断［6］，调查该地区2型糖尿病患者的抑郁情况，并分析其相关危险因素，从而更加准确地了解北京地区糖尿病患者抑郁患病率，为糖尿病患者抑郁筛查提供更加精准的指导依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2016—2017年，选取随机工作日于北京市6家医院（中国人民解放军第306医院、中国人民解放军总医院第四医学中心、北京大学首钢医院、北京大学第一医院、中国石油勘探开发研究院、北京市平谷区医院）门诊就诊及住院的2型糖尿病患者。纳入标准：符合WHO 1998年制定的2型糖尿病诊断标准［7］。排除标准：（1）妊娠期糖尿病患者及其他特殊类型糖尿病患者；（2）有精神疾病史的患者；（3）伴肿瘤患者；（4）不能正常交流的患者；（5）不愿意参加调查的患者。共纳入患者635例。

1.2 方法 对所有患者进行问卷调查。

1.2.1 一般资料调查表 一般资料调查表主要包括患者社会人口学特征〔性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、家庭人均月收入、医疗保险、是否吸烟（吸烟总数量超过100支定义为吸烟）、是否饮酒（日饮酒超过1.3 g定义为饮酒）〕、就诊方式、每年就诊次数、近3年住院次数、生活满意度（由患者根据自身情况对目前生活状态进行主观评分）、糖尿病病程、体质指数（BMI）、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、降糖治疗情况、合并症、糖尿病并发症。

1.2.2 抑郁调查表 本研究采用病人健康问卷抑郁量表（PHQ-9）［8］联合汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评估患者的抑郁情况。PHQ-9基于美国精神障碍与统计手册第4版制定，多用于社区医院，由患者根据过去2周的自身情况填写，其含9个问题，每个问题有4个选项，分别记为0～3分；依据PHQ-9得分情况进行判定，0～4分为无抑郁，5～9分为可能有轻微抑郁，10～14分为可能有中度抑郁，15～19分为可能有中重度抑郁，20～27分为可能有重度抑郁；PHQ-9的Cronbach's α系数为0.857［9］。本研究对PHQ-9得分≥5分的患者继续进行HAMD-17评定。HAMD-17由17个问题组成，每个问题包含3～5个选项，每个选项记为0～4分不等；依据HAMD-17得分进行评定，＜8分为无抑郁症状，8～17分为轻度抑郁，18～23分为中度抑郁，≥24分为重度抑郁［10］。本研究以HAMD-17得分8分为临界值，≥8分即为抑郁。量表均由受过专业培训的医务人员以问答形式评估患者的抑郁情况，最后根据患者量表得分情况进行判定。对于能清晰表达意思但不能自行填写的患者可由医务人员协助填写。

1.3 质量控制 本研究由北京安定医院心理学专家及参研单位内分泌科专家联合设计制定研究方案，正式调查前举办了学习培训班，调查人员均为经心理学专家培训并通过考核的医务人员，各参研单位向自愿参加并且符合研究要求的患者发放调查问卷，调查过程中要求患者及调查员真实客观地填写问卷，每份问卷由2名调查员分别独立评分，定时抽查各单位调查表，评估其调查问卷的真实性和可靠性。调查期间举办学习班，由北京安定医院心理学专家解答调查过程中遇到的问题，保证调查质量。统一整理调查资料，建立数据库，由专人对录入数据进行核查。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。先采用单因素Logistic回归分析筛选出可能的相关变量，后采用多因素Logistic回归分析得出2型糖尿病患者发生抑郁的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者调查问卷完成情况 共发放调查问卷635份，回收问卷635份，回收有效问卷615份，有效回收率为96.85%。615例患者中男399例，女216例；年龄20～90岁，平均（53.8±11.6）岁；抑郁151例（24.55%），非抑郁464例（75.45%）。

2.2 抑郁与非抑郁患者一般资料调查表情况比较 抑郁患者与非抑郁患者性别、文化程度、职业、家庭人均月收入、就诊方式、近3年住院次数、生活满意度、收缩压、降糖治疗情况、心血管病史合并情况、脑血管病史合并情况、糖尿病视网膜病变并发情况、糖尿病周围神经病变并发情况、糖尿病肾病并发情况、糖尿病下肢血管病变并发情况、糖尿病足并发情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。抑郁患者与非抑郁患者年龄、婚姻状况、医疗保险、吸烟情况、饮酒情况、每年就诊次数、糖尿病病程、BMI、舒张压、空腹血糖、HbA1c、高血压史合并情况、脂代谢紊乱合并情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.3 2型糖尿病患者发生抑郁的影响因素单因素Logistic回归分析 以患者是否抑郁为因变量，以一般资料调查表所有指标为自变量（赋值见表2），进行单因素Logistic回归分析，结果显示，性别、家庭人均月收入、就诊方式、近3年住院次数、生活满意度、收缩压、空腹血糖、心血管病史、脑血管病史、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病下肢血管病变、糖尿病足是2型糖尿病患者发生抑郁的影响因素（P＜0.05，见表3）。

2.4 2型糖尿病患者发生抑郁影响因素的多因素Logistic回归分析 以患者是否抑郁为因变量，以单因素Logistic回归分析中有统计学意义的指标为自变量（赋值见表2），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，性别、家庭人均月收入、就诊方式、生活满意度、空腹血糖、心血管病史、糖尿病周围神经病变是2型糖尿病患者发生抑郁的独立影响因素（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

2型糖尿病与抑郁之间的作用是双向的［10］，这种双向作用增加了两种疾病的负担，降低了患者的生活质量，因此临床中医务工作者应该重视患者的心理变化，了解抑郁的相关因素，加强糖尿病患者抑郁筛查工作。

表1 抑郁与非抑郁患者一般资料调查表情况比较Table 1 Comparison of the general personal information between depressed and non-depressed diabetic patients

表2 2型糖尿病患者发生抑郁影响因素的单因素、多因素Logistic回归分析赋值表Table 2 Assignment table for factors influencing depression in type 2 diabetes mellitus patients analyzed with univariate and multivariate Logistic regression analysis

表3 2型糖尿病患者发生抑郁影响因素的单因素Logistic回归分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis of the factors affecting depression in type 2 diabetes mellitus patients

表4 2型糖尿病患者发生抑郁影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the factors influencing depression in type 2 diabetes mellitus patients

本次调查显示，2型糖尿病患者抑郁患病率为24.55%，与之前研究中2型糖尿病患者抑郁患病率为20%～40% 的结果一致［11］。

本研究发现，家庭人均月收入和生活满意度是患者发生抑郁的保护因素。相较于家庭人均月收入低的患者，家庭人均月收入较高的患者抑郁风险降低。糖尿病作为一种非传染性慢性病，需终身治疗，随着病程的进展，一些相关的并发症和合并症随之出现，这些均会给患者带来一定的经济负担，特别是糖尿病并发症，治疗措施有限且医疗费用高，部分患者由于经济条件受限而得不到积极有效的治疗，导致患者产生负面情绪［12］。生活满意度是心理幸福感的认知成分，其是个人依照自己大部分时间或一段时间生活状况所做出的主观评价。因此在临床中，也可以根据简单的生活满意度询问粗略了解患者心理状态，如发现生活满意度极低的患者，应该推荐其及时就诊心理专科。

本研究结果显示，性别、就诊方式、空腹血糖、心血管病史是2型糖尿病患者发生抑郁的独立危险因素，与以往研究结果相似［13］。相较于男性患者，女性2型糖尿病患者发生抑郁的风险更高〔OR=2.072，95%CI（1.316，3.262），P=0.002〕，主要原因可能与女性群体的收入低、家庭与工作压力大、社会支持少、雌激素水平下降等因素有关［14］。抑郁的2型糖尿病患者与非抑郁的2型糖尿病患者就诊方式存在差异，抑郁的2型糖尿病患者近3年住院次数多于非抑郁的2型糖尿病患者，且进一步研究发现，住院的2型糖尿病患者抑郁发生风险是门诊的2型糖尿病患者的2.592倍〔95%CI（1.613，4.166），P＜0.001〕。住院本身作为一种应激源，可能导致患者产生情绪的变化，原因包括：（1）环境变化：医院的陌生环境有时会导致患者不适应，甚至少数患者出现白大衣效应，从而影响患者情绪；（2）诊疗手段：住院的患者通常需要较多的检验检查，2型糖尿病住院患者常需要通过大量的有创检验手段监测血糖、生化指标等，同时绝大部分住院患者需要接受强化治疗，这些有创的诊疗手段可能导致部分患者产生负面情绪［15］。在当前分级诊疗的大趋势下，加强糖尿病教育与管理，控制好患者血糖水平，降低入院率，使患者更多地就诊于社区，有利于降低患者抑郁发生风险。空腹血糖是2型糖尿病患者发生抑郁的独立危险因素〔OR=1.084，95%CI（1.018，1.154），P=0.012〕； 控制血糖是延缓糖尿病及其并发症的最根本措施，但严格的饮食控制、药物治疗常给糖尿病患者的生活带来不便，导致部分患者血糖控制不佳，担忧病情，因此患者常背负沉重的精神压力，负面情绪较大，最终导致抑郁。相较于无心血管病史的患者，有心血管病史的2型糖尿病患者发生抑郁的风险高〔OR=1.642，95%CI（1.006，2.682），P=0.047〕；心血管疾病作为抑郁的一个独立影响因素，对患者的心理影响显而易见，特别是冠心病患者，发病前后患者出现自尊心受损、事业心降低、应激能力减弱的现象［16］，导致患者出现抑郁。

本研究中单因素Logistic回归分析结果显示，糖尿病的5种并发症均可能与抑郁相关，进一步行多因素Logistic回归分析，结果显示，糖尿病周围神经病变是2型糖尿病患者发生抑郁的独立危险因素〔OR=3.758，95%CI（2.246，6.287），P＜0.001〕。作为2型糖尿病患者常见的并发症之一，糖尿病周围神经病变以感觉障碍为主，病程中患者常伴有四肢麻木、发凉、疼痛等异常感觉，严重的感觉障碍可导致患者出现下肢的溃疡，甚至导致截肢，因此，糖尿病周围神经病变的慢性病变过程及严重的后果常导致患者出现心理障碍，进而部分患者出现抑郁。

综上所述，经PHQ-9与HAMD-17联合诊断，发现北京地区2型糖尿病患者抑郁的患病率为24.55%，女性、低收入、住院、生活满意度低、空腹血糖不达标、有心血管病史、并发糖尿病周围神经病变的2型糖尿病患者是抑郁的高发人群，需尽早进行抑郁相关筛查。同时，对住院患者应强调进行常规的抑郁筛查，以便于提供心理干预，提高其生活质量。

作者贡献：贾军宏、王闻博、郭晓蕙、吴艳巧、李玉凤负责研究实施与可行性分析、数据收集；程玉霞、李丽君负责研究的实施与可行性分析、数据收集、数据整理；刘彦君进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；武钰翔进行文章构思与设计、数据收集、数据整理、统计学分析、结果分析与解释，撰写论文，并进行论文修订；王爱红进行文章构思与设计、结果分析与解释、论文修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。